Hemiparesia subaguda: dosimetria de treino de marcha e teto funcional
Homem de 58 anos, 6 semanas após AVC isquêmico em território da artéria cerebral média esquerda, sem afasia, com hemiparesia direita. Deambula com auxílio de uma pessoa e bengala quádrupla por 15 metros, velocidade autosselecionada de 0,35 m/s; Fugl-Meyer de membro inferior 18/34; força de extensores de joelho 3/5; sensibilidade proprioceptiva preservada; sem neglect. Escala de equilíbrio de Berg 32/56. Função cardiorrespiratória: FC de repouso 78 bpm, PA 138/84 mmHg, sem cardiopatia conhecida, tolera 6 minutos de marcha contínua com Borg 13. Meta do paciente: atravessar sozinho o quintal de casa (cerca de 40 metros) e subir um degrau de 15 cm. Serviço com 3 sessões semanais de 45 minutos, fisioterapeuta único e sem esteira com suspensão de peso.
1. Como você estrutura a progressão das sessões para atingir a meta de marcha comunitária, considerando a intensidade, a especificidade e os recursos disponíveis?
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A meta exige velocidade e resistência maiores do que as atuais. Com 0,35 m/s e Berg 32, o paciente está em faixa de marcha domiciliar restrita; para cruzar 40 metros com segurança precisa de velocidade próxima a 0,8 m/s e melhor controle de tronco. Estratégia:
- Intensidade cardiovascular: prescrever caminhada em intervalos de 3 a 5 minutos com FC alvo de 60 a 70% da reserva (aproximadamente 105 a 120 bpm), monitorando Borg 11 a 13 e PA antes e após. Sem esteira suspensa, usar circuito de obstáculos e corredor como modalidade aeróbia.
- Especificidade da tarefa: treino de marcha em blocos de 10 a 15 metros com pausas, progredindo distância antes de velocidade; incluir mudanças de direção, paradas e reinícios, e dupla tarefa simples (carregar objeto) para transferir para o ambiente real.
- Força e potência de membro inferior: agachamento em cadeira, step-up em degrau baixo (10 cm) progredindo para 15 cm, extensão de joelho em cadeia cinética aberta com carga progressiva 2 a 3 séries de 8 a 12 repetições, 2 vezes por semana.
- Equilíbrio e degrau: treino de subir e descer degrau com apoio gradualmente retirado, treino de alcance e transferência de peso, sempre com supervisão próxima.
- Monitoramento: reavaliar velocidade de marcha de 10 metros, Berg e distância percorrida a cada 2 semanas; a progressão só avança quando o paciente realiza a etapa com supervisão mínima e sem queda de saturação ou Borg acima de 14.
A dosagem semanal deve manter pelo menos 3 sessões, sendo ao menos 2 com componente aeróbio e 2 com força, distribuídas para evitar fadiga excessiva.
2. O paciente apresenta Borg 13 após 6 minutos de marcha e PA estável. Que sinais objetivos você usaria para decidir aumentar ou reduzir a carga na próxima sessão?
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A decisão deve combinar resposta fisiológica, qualidade do movimento e segurança:
- Aumentar carga se: Borg permanecer entre 11 e 13, FC abaixo do alvo, PA sem queda ou elevação excessiva, marcha sem aumento de padrão compensatório (circundução, flexão excessiva de tronco), sem necessidade de assistência adicional e recuperação da FC em 1 a 2 minutos.
- Manter se: Borg 13 a 14 com boa qualidade de marcha, mas fadiga ao final da sessão; a progressão deve ser feita em um único parâmetro por vez (distância, velocidade ou complexidade).
- Reduzir se: Borg maior que 15, queda de saturação abaixo de 90%, tontura, PA sistólica cair mais de 20 mmHg ou subir acima de 200 mmHg, arritmia, claudicação, aumento evidente de compensações ou risco de queda por fadiga.
Registrar em prontuário os parâmetros de cada sessão permite ajustar a dose de forma individualizada. A meta de 40 metros deve ser treinada em ambiente semelhante ao domiciliar, com ensaio de travessia e orientação de uso da bengala apenas enquanto o equilíbrio não permitir retirada segura.