Amputação transfemoral e prescrição protética em paciente frágil
Homem de 72 anos, diabético tipo 2 há 20 anos, com doença arterial periférica e amputação transfemoral direita há 8 semanas por infecção de ferida. Peso 92 kg, altura 1,68 m, IMC 32,6. Hipertensão controlada, insuficiência cardíaca com fração de ejeção 40%, sem angina. Coto com 22 cm, cicatriz estável, sem edema importante, força de adutores 4/5 e abdutores 3/5. Escala de equilíbrio de Berg 18/56, sem deambulação independente. Vive em casa de dois pavimentos, com escadas estreitas e banheiro pequeno. A família pergunta se ele voltará a andar.
1. Como você classifica o potencial de marcha e que tipo de prótese e treino inicial indica?
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O paciente tem múltiplos fatores de mau prognóstico para marcha: idade avançada, amputação transfemoral, diabetes, doença vascular, insuficiência cardíaca, obesidade e equilíbrio muito reduzido (Berg 18). O potencial deve ser considerado baixo a intermediário, com meta realista de marcha domiciliar com auxílio, não de marcha comunitária independente.
Indicação inicial:
- Prótese com encaixe isquiático e joelho mecânico com travamento manual ou joelho policêntrico, que oferece maior estabilidade e segurança do que joelhos microprocessados de alto custo, especialmente em paciente com pouca força de quadril e risco de queda. O pé pode ser de fibra de carbono com adaptação ao terreno.
- Treino pré-protético: fortalecimento de adutores, abdutores, extensores de quadril e tronco; treino de transferências; condicionamento aeróbio de baixa intensidade com monitoramento cardíaco; cuidados com o coto e controle glicêmico.
- Treino protético: descarga de peso progressiva, equilíbrio em barras paralelas, marcha com andador, depois com muletas; subir e descer degraus apenas após controle de joelho.
A família deve ser orientada de que a meta é funcionalidade e segurança, podendo incluir cadeira de rodas para deslocamentos longos. A decisão sobre joelho microprocessado deve ser individualizada e não é pré-requisito para iniciar o treino.
2. Que adaptações ambientais e de órtese/auxiliares você recomenda para o domicílio, e como avalia o risco de queda?
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O domicílio de dois pavimentos com escadas estreitas é um fator limitante importante. Recomendações:
- Escadas: corrimão bilateral, fitas antiderrapantes, iluminação adequada, treino específico de subida e descida com apoio; se não houver segurança, considerar instalação de elevador de escada ou reorganizar o quarto no pavimento térreo.
- Banheiro: barras de apoio, cadeira de banho, tapete antiderrapante, vaso elevado e chuveiro com assento.
- Circulação: remover tapetes soltos, manter corredores livres, usar calçado firme.
- Auxiliares: andador com rodas e freios para fase inicial, muletas canadenses após ganho de equilíbrio; cadeira de rodas para distâncias maiores.
Avaliação de risco de queda: história de quedas, uso de sedativos, hipotensão postural, déficit visual, força de membro inferior, Berg, teste de alcance funcional e avaliação do coto. Com Berg 18, o risco é alto; o treino deve ser supervisionado e a família orientada a não permitir marcha desacompanhada até que o paciente demonstre controle de joelho e equilíbrio em superfícies irregulares. Reavaliar a cada 2 a 4 semanas.