Criança com paralisia cerebral e espasticidade: indicação de toxina botulínica
Menino de 6 anos com paralisia cerebral espástica bilateral, padrão diparético, deambulando com andador há 1 ano. Exame: espasticidade de adutores 2 pela escala de Ashworth modificada, flexores plantares 3, isquiotibiais 2; padrão de marcha em tesoura com apoio plantar em equino; contraturas fixas de flexores plantares de aproximadamente 10 graus em dorsiflexão passiva com joelho estendido; força de dorsiflexores 3/5. Escala de Gross Motor Function Classification System nível III. A família quer que ele pare de usar o andador. Fisioterapia 2 vezes por semana, sem terapia ocupacional regular.
1. A toxina botulínica está indicada para os flexores plantares? Justifique considerando a contratura e o objetivo funcional.
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A presença de contratura fixa de cerca de 10 graus em dorsiflexão passiva é um limitador importante: a toxina botulínica reduz o componente dinâmico da espasticidade, mas não corrige encurtamento musculotendíneo estabelecido. Ainda assim, pode haver indicação se o componente dinâmico for predominante e se houver objetivo funcional claro, como melhorar o apoio plantar e a estabilidade na marcha com andador.
Raciocínio:
- Avaliar proporção dinâmica versus fixa: se a dorsiflexão passiva melhora com joelho fletido ou após alongamento prolongado, há componente dinâmico tratável; se a contratura é rígida, a toxina isolada terá benefício limitado.
- Indicação combinada: toxina nos flexores plantares e adutores, associada a fisioterapia intensiva, órtese suropodálica e alongamentos, pode melhorar o padrão de marcha e reduzir o esforço no andador.
- Metas realistas: não é provável que a criança abandone o andador em curto prazo, dado GMFCS III e padrão em tesoura; a meta deve ser marcha mais eficiente, menor dor e prevenção de deformidades.
- Alternativas: se a contratura for dominante, considerar alongamento cirúrgico ou órtese seriada; a decisão deve envolver ortopedia e fisiatria pediátrica.
A família deve ser informada de que a toxina é adjuvante e que o resultado depende de reabilitação intensiva e de órteses adequadas.
2. Como você estrutura o plano de reabilitação e a comunicação com a família sobre a expectativa de retirar o andador?
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Plano:
- Avaliação funcional detalhada: análise de marcha, medição de amplitudes passivas, força, equilíbrio e função motora grossa (GMFM), além de escala de dor e participação.
- Toxina botulínica nos grupos com componente dinâmico, guiada por ultrassom ou estimulação, com reavaliação em 4 a 6 semanas.
- Fisioterapia intensiva no período pós-toxina, com alongamentos, fortalecimento de dorsiflexores e glúteos, treino de marcha e equilíbrio, além de orientação domiciliar.
- Órtese suropodálica para controle do equino e prevenção de recidiva, com ajuste periódico.
- Terapia ocupacional para atividades de vida diária e participação escolar.
Comunicação: explicar que o andador é uma ferramenta de autonomia e segurança, não um sinal de fracasso; a meta é reduzir a dependência gradualmente, com critérios objetivos (controle de tronco, equilíbrio, força). Evitar prometer retirada do andador; pactuar metas de curto prazo, como melhorar a velocidade e a resistência, e reavaliar a cada 3 meses. Documentar as expectativas e envolver a escola no plano.