Asma: controle aparente com risco oculto
Mulher de 34 anos, asmática desde a infância, refere usar salbutamol de resgate "duas a três vezes por semana" e budesonida/formoterol 200/6 µg duas inalações duas vezes ao dia. Diz que "está bem" porque não acorda à noite e não falta ao trabalho. No último mês usou prednisona duas vezes por crise. Questionário de controle (ACT) = 19. Espirometria: VEF1 76% do previsto, relação VEF1/CVF 0,68, reversibilidade de 14% e 220 mL após broncodilatador. FeNO 52 ppb. Ela pergunta se pode reduzir a medicação de manutenção porque se sente controlada e quer "depender menos de remédio".
1. Como você classifica o controle da asma e o risco futuro dela? A solicitação de redução é apropriada?
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O controle é parcial, não bom. O ACT de 19 fica na faixa de controle parcial (20–24 seria bom; ≤19 sugere controle inadequado), e há uso de resgate 2–3 vezes por semana, o que já sinaliza controle não ideal. Além disso, duas crises com prednisona no último mês indicam exacerbações frequentes, apesar da percepção subjetiva de bem-estar.
O risco futuro é alto: exacerbações recentes são o melhor preditor de novas exacerbações, e há obstrução persistente (VEF1 76% com relação reduzida), reversibilidade significativa e FeNO elevado (52 ppb), sugerindo inflamação eosinofílica não totalmente controlada e risco de perda acelerada de função pulmonar. Reduzir a manutenção agora é inadequado: a prioridade é otimizar adesão e técnica inalatória, confirmar uso correto do dispositivo, revisar gatilhos e considerar step-up (por exemplo, aumentar a dose de CI ou associar outro controlador conforme o fenótipo), mantendo o formoterol como resgate se a estratégia for MART. Só se reduz medicação após pelo menos 3 meses de controle sustentado, sem exacerbações e com função estável.
2. Que informações faltam para decidir o próximo passo terapêutico e como você as obteria na prática?
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Faltam dados sobre adesão real e técnica inalatória - muitas "falhas de controle" são falhas de uso. Deve-se pedir que a paciente demonstre a inalação, verificar contagem de doses e horários, e investigar custo e crenças sobre corticosteroide. Também faltam gatilhos ambientais e ocupacionais, tabagismo passivo, exposição a mofo, animais e uso de AINEs, além de sintomas de rinite/DRGE e histórico de intubação ou internação.
Faltam ainda biomarcadores e avaliação fenotípica: hemograma com eosinófilos periféricos, IgE total e específica se houver suspeita de sensibilização, e revisão do FeNO em contexto adequado. A espirometria deve ser repetida com prova broncodilatadora e, se possível, teste de metacolina se a dúvida diagnóstica persistir. Na prática, a consulta deve incluir educação, plano de ação escrito, revisão da técnica, checagem de adesão e reavaliação em 4–6 semanas antes de qualquer redução.