Tuberculose: contato domiciliar e decisão sobre profilaxia
Homem de 41 anos, com tosse produtiva há 6 semanas, sudorese noturna e perda de 6 kg, tem radiografia com cavitação em lobo superior direito e baciloscopia de escarro 2+ em duas amostras. Mora com a esposa de 38 anos (assintomática, HIV negativo, radiografia normal) e com o filho de 5 anos, que recebeu BCG ao nascer e está assintomático, com prova tuberculínica (PT) de 12 mm. A esposa pergunta se precisa tomar remédio "só por morar com ele" e se o filho pode ir à escola. O paciente pergunta quando deixará de transmitir.
1. Como conduzir a investigação e a conduta nos dois contatos, considerando idade, PT e status sorológico?
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O caso é de tuberculose pulmonar bacilífera com cavitação, altamente transmissível. Os contatos domiciliares devem ser avaliados para infecção latente (ILTB) e doença ativa.
Filho de 5 anos, assintomático, PT 12 mm, vacinado com BCG: PT ≥ 5 mm em contato domiciliar já é considerado infectado, independentemente do BCG em criança com esse grau de exposição. A conduta é tratar ILTB (esquema conforme protocolo vigente, tipicamente rifampicina por 4 meses ou isoniazida por 6–9 meses), após excluir doença ativa com clínica, radiografia e, se necessário, baciloscopia/cultura ou teste molecular. Crianças pequenas têm maior risco de progressão para formas graves, então o tratamento não deve ser postergado.
Esposa de 38 anos, assintomática, HIV negativo, radiografia normal, PT não informada: deve-se realizar PT (ou IGRA, se disponível). Se PT ≥ 5 mm (contato domiciliar), tratar ILTB. Se PT não reagente, repetir em 8 semanas e considerar tratamento se houver nova exposição contínua, pois o paciente ainda estará bacilífero no início do tratamento. Excluir doença ativa em ambos com radiografia e sintomas.
2. Quanto tempo o paciente permanece transmissível e que critérios orientam a liberação do isolamento e a volta do filho à escola?
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A transmissibilidade cai rapidamente após o início de esquema eficaz. Em geral, considera-se que o paciente deixa de ser bacilífero após cerca de 2 semanas de tratamento regular, com melhora clínica, desde que haja resposta adequada. Critérios práticos para liberar o isolamento incluem: pelo menos 15 dias de tratamento, redução ou negativação da baciloscopia (quando disponível), melhora de febre e tosse, e adesão comprovada.
O filho pode voltar à escola quando o adulto estiver em tratamento regular e com critérios de não transmissibilidade, e após a criança iniciar o tratamento de ILTB. Não é necessário afastar a criança da escola apenas por ser contato, desde que a investigação tenha sido feita e a conduta iniciada. Deve-se reforçar que o tratamento do caso índice é a principal medida de controle, além de ventilação do domicílio e etiqueta respiratória no início.