Braquiterapia de alta tasa en cáncer de cérvix: dosis a recto y vejiga en fracciones múltiples
Mujer de 52 años con carcinoma escamoso de cérvix IB2, tratada con quimiorradioterapia externa (45 Gy en 25 fracciones con cisplatino semanal) y braquiterapia intracavitaria de alta tasa. Se planifican 4 fracciones de 7 Gy a punto A con aplicador tándem-anillo. En la primera fracción, la dosis acumulada estimada en el D2cc del recto es de 4,8 Gy equivalente (α/β=3) y en la vejiga de 5,2 Gy. La paciente presenta enfermedad residual de 3,5 cm en el momento de la braquiterapia y refiere diarrea de grado 2. El servicio dispone de planificación 3D con TC y no de resonancia magnética.
1. Calcule de forma aproximada la dosis total al recto y a la vejiga si se mantienen las mismas condiciones en las 4 fracciones y valore si el plan es aceptable.
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Si cada fracción aporta 4,8 Gy equivalentes al D2cc rectal, cuatro fracciones darían aproximadamente 19,2 Gy equivalentes; la vejiga acumularía unos 20,8 Gy equivalentes. A ello hay que sumar la contribución de la radioterapia externa, que en el recto y la vejiga suele añadir del orden de 45-50 Gy en equivalente, de modo que los totales superarían con claridad los límites habituales de tolerancia (aproximadamente 65-75 Gy equivalentes para recto y 70-80 Gy para vejiga, según el volumen y la fracción).
El plan no es aceptable tal cual. Hay que reducir la dosis por fracción en los órganos de riesgo, modificar la geometría del aplicador (ángulo, profundidad, uso de anillo de mayor diámetro), optimizar la carga con dwell times y considerar sedación o repleción vesical estandarizada. La diarrea de grado 2 obliga además a valorar el estado rectal y a coordinar el manejo sintomático antes de continuar.
2. La paciente tiene tumor residual voluminoso y solo se dispone de TC. ¿Cómo ajustaría la prescripción y el fraccionamiento para no comprometer el control local?
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Con tumor residual de 3,5 cm, el control local depende de una dosis alta en el volumen de alto riesgo. Si se reduce la dosis por fracción para proteger órganos, puede aumentarse el número de fracciones manteniendo el equivalente biológico en el tumor (α/β=10) y respetando la tolerancia en recto y vejiga (α/β=3). Por ejemplo, pasar de 4×7 Gy a 5 o 6 fracciones con dosis menores por fracción y mayor número de inserciones permite redistribuir la dosis.
Sin resonancia, la delimitación del GTV se basa en la exploración clínica, el TC y la información de la RM diagnóstica previa; conviene usar el tumor residual como referencia para el volumen de alto riesgo y no solo el punto A. Si la cobertura tumoral es insuficiente con el aplicador estándar, debe valorarse un aplicador interstitial o derivar a un centro con RM. La decisión debe documentarse y revisarse tras la primera fracción con dosimetría acumulada.