TER Radioterapia cheat sheet
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Fundamentos de radiobiología y física de las radiaciones
Dosis absorbida se mide en gray (Gy): 1 Gy = 1 J/kg; la dosis equivalente y efectiva se expresan en sievert (Sv) con factores de ponderación.
Modelo lineal-cuadrático: supervivencia celular S = exp(-(αD + βD²)); el cociente α/β es alto (~10 Gy) en tumores y tejidos de respuesta precoz, bajo (~3 Gy) en tejidos tardíos.
La dosis biológica equivalente (BED) = D·(1 + d/(α/β)); permite comparar esquemas con distinto fraccionamiento.
Efecto oxígeno: la radiosensibilidad aumenta con la oxigenación; el factor de aumento de dosis por hipoxia puede alcanzar 2,5-3 en tumores mal vascularizados.
Las 4 R de la radiobiología: reparación, redistribución del ciclo celular, repoblación y reoxigenación; la radiosensibilidad es máxima en fases G2/M y mínima en S tardía.
La radiación ionizante produce daño directo (ruptura de cadena de ADN) e indirecto (radiólisis del agua, radicales libres); el daño indirecto predomina en fotones.
Interacción fotón-materia: efecto fotoeléctrico (predomina a baja energía y alto Z), Compton (energías intermedias, independiente de Z) y producción de pares (por encima de 1,022 MeV).
La dosis se deposita según la ley del inverso del cuadrado de la distancia y la atenuación exponencial I = I0·e^(-μx); la capa hemirreductora caracteriza el haz.
Equipos de tratamiento: aceleradores lineales, unidades de cobalto y sistemas de imagen guiada
El acelerador lineal produce fotones de 6-20 MV mediante blanco de tungsteno y electrones por dispersión de láminas; el cobalto-60 emite fotones de 1,17 y 1,33 MeV.
El colimador multiláminas (MLC) conforma el campo; la anchura de lámina en el isocentro (5-10 mm) determina la resolución del conformado.
El isocentro es el punto de intersección de los ejes de rotación del gantry, colimador y mesa; la verificación se realiza con pruebas mecánicas periódicas.
IGRT emplea imágenes ortogonales, CBCT o kV para verificar la posición del paciente antes y durante el tratamiento; la corrección en línea reduce errores de posicionamiento.
El sistema de folin se calibra en unidades de monitor (UM); 1 UM corresponde a una dosis de referencia en condiciones de calibración (habitualmente 1 cGy/UM).
Sistemas de imagen guiada incluyen CBCT integrado, tomografía en el anillo, ultrasonidos y marcadores fiduciales; cada modalidad tiene distinta dosis imagenológica y resolución de contraste.
El cobalto-60 requiere recambio de fuente según su vida media de 5,27 años; la actividad disminuye aproximadamente un 1 % por mes.
Los aceleradores con arco terapéutico (VMAT) rotan el gantry mientras modulan MLC y tasa de dosis, acortando el tiempo de tratamiento.
Simulación, inmovilización y planificación dosimétrica
La TC de simulación en posición de tratamiento con cortes finos (2-3 mm) define la geometría; el isocentro de referencia se marca con coordenadas del sistema de planificación.
Sistemas de inmovilización: máscaras termoplásticas para cabeza y cuello, colchones de vacío y sistemas de compresión abdominal para reducir el movimiento respiratorio.
Contorneo de volúmenes según ICRU: GTV (tumor visible), CTV (GTV más enfermedad subclínica), PTV (CTV más márgenes por movimiento e incertidumbre) y órganos en riesgo.
El margen PTV se calcula con la fórmula de Van Herk: 2,5·Σ + 0,7·σ, donde Σ es el error sistemático y σ el aleatorio.
La planificación inversa en IMRT optimiza funciones objetivo con restricciones de dosis; el cálculo se realiza con algoritmos de convolución/superposición o Monte Carlo.
El histograma dosis-volumen (HDV) evalúa cobertura del PTV (D95, D98) y restricciones de OAR (Dmax, V20 de pulmón, dosis a médula).
La verificación del plan incluye comprobación independiente del cálculo y medida con cámara de ionización o película en el isocentro.
La fusión de imágenes (RM, PET-TC) mejora la delimitación de tumores; requiere verificación de la precisión de registro (error < 2 mm en SRS).
Técnicas de irradiación externa y tratamientos especiales
La radioterapia conformada 3D usa campos conformados por MLC con planificación directa; la IMRT modula la fluencia con planificación inversa.
VMAT administra dosis mediante arcos rotacionales con modulación simultánea; reduce tiempo y monitor units frente a IMRT estática.
Radiocirugía estereotáctica (SRS) administra dosis ablativa (12-24 Gy) en una fracción con precisión submilimétrica; requiere inmovilización rígida y verificación IGRT.
La radioterapia estereotáctica fraccionada (SBRT) usa 3-8 fracciones de dosis alta en tumores pulmonares, hepáticos y prostáticos; el cociente α/β alto del tumor favorece el efecto ablativo.
La irradiación corporal total (TBI) se emplea en acondicionamiento de trasplante; dosis típicas 12 Gy en 6 fracciones con control dosimétrico de homogeneidad ±10 %.
La irradiación de piel total (TSI) requiere técnicas de campos múltiples o arco rotacional para homogeneizar dosis en toda la superficie cutánea.
La radioterapia intraoperatoria (IORT) administra una dosis única durante la cirugía con electrones o rayos X de baja energía, limitando la dosis a tejidos sanos.
La radioterapia adaptativa modifica el plan según cambios anatómicos durante el tratamiento, usando imágenes diarias y reoptimización.
Braquiterapia
La braquiterapia coloca la fuente radiactiva en contacto o dentro del volumen tumoral; la dosis cae según la ley del inverso del cuadrado, con alta dosis local y baja en tejidos sanos.
Modalidades: alta tasa de dosis (HDR, >12 Gy/h), media tasa (PDR) y baja tasa (LDR, <2 Gy/h); el iridio-192 es la fuente HDR más usada.
Sistemas de planificación braquiterapia usan el formalismo TG-43 para calcular dosis alrededor de la fuente, con constantes de tasa de dosis y funciones de anisotropía.
La braquiterapia ginecológica emplea aplicadores intrauterinos y ovoides vaginales; la dosis se prescribe al volumen de alto riesgo (HR-CTV) y se evalúa en el punto A clásico.
La braquiterapia prostática con semillas de yodo-125 (LDR) o HDR con iridio se guía por ecografía transrectal y planificación en tiempo real.
El control de calidad en braquiterapia incluye verificación de la actividad de la fuente, calibración del pozo de ionización y comprobación del sistema de transferencia.
La protección radiológica en HDR requiere habitación blindada, monitores de radiación y sistemas de recuperación de fuente ante fallo de transferencia.
La braquiterapia de mama con catéteres multicatéter (MammoSite) administra dosis acelerada parcial en el lecho quirúrgico.
Protección radiológica y seguridad del paciente y del profesional
Principios ALARA: justificación, optimización y limitación de dosis; las dosis ocupacionales se limitan a 20 mSv/año de media en 5 años y 50 mSv en un año.
El límite de dosis para el cristalino es 20 mSv/año; para extremidades y piel, 500 mSv/año; para el público, 1 mSv/año.
Blindaje: el plomo atenúa según la capa hemirreductora; las puertas de búnker se diseñan con laberinto y cálculo de transmisión según NCRP 151.
Dosimetría personal con dosímetros de película o termoluminiscentes; el dosímetro se coloca a la altura del cuello o torso según la práctica.
La dosis fetal por exposición ocupacional no debe superar 1 mSv durante el embarazo; se notifica y se adapta la carga de trabajo.
La seguridad del paciente incluye verificación de identidad, sitio y dosis (time-out), doble comprobación del plan y registro de eventos adversos.
El programa de garantía de calidad en protección radiológica incluye pruebas de fuga de fuentes, control de blindajes y monitoreo de áreas.
La contención de fuentes de cobalto y la prueba de fuga (wipe test) se realizan periódicamente según protocolos de seguridad.
Control de calidad y garantía de calidad en radioterapia
El programa de garantía de calidad sigue guías como AAPM TG-40, TG-142 y TG-51 para calibración de haces de fotones y electrones.
La calibración dosimétrica absoluta se realiza con cámara de ionización en agua a 10 cm de profundidad y 100 cm SSD, con factor de corrección por temperatura y presión.
Las pruebas diarias incluyen constancia de salida del haz, láseres, posición del isocentro y funcionamiento de interlocks.
Las pruebas mensuales y anuales verifican energía del haz, uniformidad del perfil, penumbra, tamaño de campo y precisión del MLC.
El control de calidad de imagen guiada incluye verificación de la calidad de imagen CBCT, exactitud de registro y dosis imagenológica.
El análisis de causa raíz (RCA) y el registro de incidentes (event reporting) forman parte de la mejora continua del servicio.
La auditoría dosimétrica externa compara la dosis medida con la prescrita en un maniquí; desviaciones >3 % requieren revisión del plan.
La verificación independiente del cálculo de dosis reduce errores sistemáticos y es obligatoria en técnicas de alta precisión (SRS/SBRT).
Cuidados al paciente oncológico y efectos secundarios del tratamiento
La radiodermitis aguda se clasifica por grados (RTOG): eritema, descamación seca, descamación húmeda y necrosis; se maneja con cuidados locales y evitar irritantes.
La mucositis oral aparece en la segunda semana de tratamiento de cabeza y cuello; se previene con higiene oral y se trata con analgesia y enjuagues.
La xerostomía por irradiación de glándulas salivales se reduce con IMRT y con la restricción de dosis a parótidas (Dmean < 26 Gy).
La toxicidad pulmonar (neumonitis) se relaciona con V20 del pulmón; valores >30-35 % aumentan el riesgo.
La cistitis y proctitis actínicas son efectos tardíos de la irradiación pélvica; se controlan con hidratación y restricción de dosis a vejiga y recto.
El seguimiento incluye valoración nutricional, manejo del dolor y detección de efectos tardíos como fibrosis, linfedema y segundas neoplasias.
La educación al paciente sobre cuidados cutáneos, higiene y signos de alarma mejora la adherencia y reduce complicaciones.
El soporte psicosocial y la comunicación sobre el plan de tratamiento forman parte del cuidado integral oncológico.
Anatomía, oncología y correlación clínica aplicada al tratamiento
En cabeza y cuello, los niveles ganglionares I-VI se delimitan según la clasificación de Robbins; la cobertura electiva incluye niveles de riesgo.
En cáncer de pulmón, la estadificación TNM y la delimitación del GTV con PET-TC mejoran la precisión; el movimiento respiratorio requiere margen o gating.
En cáncer de mama, la irradiación de pared torácica y cadena mamaria interna se planifica según factores de riesgo; la dosis típica es 50 Gy en 25 fracciones.
En próstata, la dosis escalada (76-80 Gy) con IMRT/VMAT mejora el control bioquímico; se delimitan próstata, vesículas seminales y ganglios pélvicos.
En recto, la radioterapia neoadyuvante (45-50,4 Gy) reduce la recidiva local; la cirugía sigue al tratamiento en tumores localmente avanzados.
En tumores cerebrales, la RM con contraste y la espectroscopia ayudan a delimitar el GTV; la SRS se usa en metástasis únicas o lesiones pequeñas.
En pediatría, la irradiación craneoespinal requiere técnica de campo en movimiento o IMRT para homogeneizar dosis y proteger órganos en desarrollo.
La correlación clínica incluye revisar la historia, el estadio y los estudios de imagen para definir volúmenes y dosis de prescripción.
Organización, ética, legislación y gestión del servicio de radioterapia
La legislación nuclear regula el uso de fuentes radiactivas, licencias, autorizaciones y obligaciones de notificación de incidentes.
El consentimiento informado debe explicar beneficios, riesgos y alternativas; se documenta antes de iniciar el tratamiento.
La gestión de listas de espera y priorización de casos se basa en la urgencia clínica y en los tiempos recomendados por guías oncológicas.
Los comités de tumores multidisciplinarios definen la indicación de radioterapia y coordinan el tratamiento con cirugía y quimioterapia.
La acreditación de servicios exige programas de calidad, formación continua y auditorías internas y externas.
La confidencialidad de datos clínicos se protege según la normativa de protección de datos y el secreto profesional.
La gestión de recursos incluye mantenimiento de equipos, planificación de recambios de fuentes y formación del personal.
Los indicadores de calidad del servicio incluyen tiempos de espera, tasa de interrupciones y satisfacción del paciente.