Paciente anciano con metástasis vertebral y dolor: pallación frente a toxicidad esofágica
Varón de 78 años con cáncer de próstata metastásico y metástasis lítica en D10 que provoca dolor de 7/10 con opioides. Se plantea radioterapia paliativa de 8 Gy en fracción única frente a 20 Gy en 5 fracciones. El paciente vive solo, tiene dificultades de transporte y un Karnofsky del 60%. Presenta además disfagia leve por candidiasis oral y antecedentes de cardiopatía isquémica. La lesión está a 2 cm del esófago y el volumen medular afectado condiciona el margen.
1. Elija el esquema de fraccionamiento y justifique la decisión con criterios clínicos y logísticos.
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En dolor por metástasis ósea, 8 Gy en fracción única y 20 Gy en 5 fracciones ofrecen un control analgésico comparable, con una tasa algo mayor de retratamiento en el esquema único. En este paciente pesan mucho la logística (vive solo, dificultades de transporte, Karnofsky 60%) y la preferencia por minimizar desplazamientos, lo que favorece la fracción única.
Sin embargo, la proximidad al esófago y la disfagia por candidiasis hacen que una dosis única de 8 Gy pueda generar una toxicidad esofágica aguda más intensa en un paciente frágil. La decisión razonable es tratar la candidiasis primero, valorar el volumen y, si la cobertura medular y la tolerancia lo permiten, optar por fracción única con antieméticos y analgesia pautada. Si el dolor es neuropático por compresión o el volumen es grande, un esquema de 5 fracciones permite ajustar mejor la dosis al esófago. La elección debe individualizarse y revisarse a las 2-4 semanas.
2. ¿Qué consideraciones de protección medular y de retratamiento debe tener en cuenta?
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La médula espinal es un órgano en serie con tolerancia dependiente de la dosis por fracción y del volumen irradiado. En una fracción única de 8 Gy, la dosis máxima medular debe mantenerse por debajo de los límites aceptados para ese esquema (habitualmente en torno a 8-10 Gy en un punto), y en 5 fracciones de 4 Gy el límite es más bajo. Hay que calcular la dosis acumulada si hubo radioterapia previa en la región y documentarla.
Si el paciente precisa retratamiento por dolor persistente, debe esperarse un intervalo razonable, recalcular la dosis biológica acumulada y valorar técnicas como la radioterapia estereotáxica o la vertebroplastia. La decisión debe incluir al paciente y a la familia, explicando el balance entre alivio y riesgo de mielopatía.