Ictus de arteria cerebral media tras trombectomía: dosis de movilización y mareo ortostático
Mujer de 71 años, 36 horas después de trombectomía por infarto isquémico de arteria cerebral media izquierda. NIHSS 11: hemiparesia derecha 2/5 en brazo y 3/5 en pierna, afasia de Broca leve, sin disfagia, sin heminegligencia. Tomografía de control sin transformación hemorrágica. Antecedentes: hipertensión, fibrilación auricular sin anticoagulación previa, diabetes tipo 2. Signos: PA 158/88 acostada; al sentarla al borde de la cama la PA baja a 126/74 y refiere mareo, con mejoría al recostarla. Tolera 5 minutos de sedestación asistida. El equipo médico indica «iniciar kinesiología» y la familia insiste en que camine pronto «como sea», porque un hermano quedó postrado tras un ACV. La unidad tiene poco personal y la sesión disponible es de 40 minutos.
1. ¿Qué dosis e intensidad de movilización decide para hoy y cómo justifica no iniciar marcha todavía?
Read the worked answer
Decisión: movilización de baja dosis, no marcha.
Fundamentos:
- Está a 36 horas de una trombectomía. Aunque la tomografía no muestre transformación hemorrágica, el riesgo de inestabilidad hemodinámica y de deterioro neurológico en esta ventana es real; la presión arterial debe manejarse según el protocolo del equipo tratante, y no tengo claro el objetivo individual.
- Presenta hipotensión ortostática sintomática al sentarla (caída de 32 mmHg de sistólica con mareo). Iniciar bipedestación o marcha hoy es un riesgo de caída y de hipoperfusión, no un acto de rehabilitación intensiva.
- La evidencia de movilización muy precoz y de alta dosis en las primeras 24 horas mostró peores resultados funcionales; el mensaje práctico es comenzar temprano pero con dosis baja y progresiva, no maximizar minutos.
Plan de hoy: dos a tres bloques de sedestación al borde de la cama de 5 minutos, con PA y síntomas antes y después; trabajo de control de tronco y de miembro superior en cama; movilización pasiva y activa-asistida del hemipléjico; posicionamiento del hombro para evitar tracción.
Justificación a la familia: caminar hoy no acelera la recuperación y puede costar una caída o una caída de presión; el objetivo de estos días es tolerar el ortostatismo de forma segura.
2. ¿Cómo estructura la sesión de 40 minutos considerando el mareo, la afasia y el riesgo de subluxación de hombro?
Read the worked answer
Bloque 1 (5-8 min): preparación y medición. PA y FC en decúbito; explicar el plan con frases cortas y apoyo gestual. Activación de tobillos y respiración.
Bloque 2 (10 min): sedestación graduada. Incorporar en dos tiempos con pausa, medir PA al minuto 1 y a los 3 minutos, preguntar por mareo con escala simple (sí/no, o señalar una cara). Si aparece mareo, recostar de inmediato y registrar.
Bloque 3 (10 min): control de tronco y miembro superior en sedestación. Alcances con apoyo, sin tirar del brazo afectado. Educar a la familia: no levantar ni traccionar del brazo hemipléjico; usar apoyo de antebrazo y almohada.
Bloque 4 (7-10 min): función y comunicación. Tareas funcionales simples (llevar la mano a la boca, apoyar el brazo en la mesa) y práctica comunicativa: preguntas cerradas, dar tiempo de respuesta, no corregir la producción, usar escritura o gestos como apoyo.
Bloque 5 (5 min): cierre y educación. Enseñar a la familia a medir mareo y a no sentarla sin supervisión; dejar registro.
Razonamiento: con 40 minutos y una sola sesión, el recurso se distribuye en calidad de movimiento y seguridad, no en cantidad de repeticiones. El mareo ortostático dicta el ritmo; la afasia dicta el modo de comunicar, no el contenido.
3. ¿Qué criterios usaría en las próximas 72 horas para progresar a bipedestación y marcha, y cómo manejaría la presión familiar?
Read the worked answer
Criterios de progreso:
- Sedestación 10 minutos sin mareo ni caída de PA sintomática, en dos bloques consecutivos.
- Estabilidad neurológica: sin deterioro del NIHSS, sin cefalea nueva, sin cambios pupilares.
- Control de tronco suficiente para sentarse sin apoyo de tronco por 30 segundos.
- Aclarar con el equipo médico el objetivo de PA y el momento seguro para verticalizar.
Secuencia: sedestación tolerada → bipedestación asistida con andador y dos personas, con PA antes y después → transferencias repetidas → marcha corta con ayuda, siempre con medición y registro. Introducir además tareas de atención y de alcance para el miembro superior, y desde ya educación sobre el hombro.
Presión familiar: reconozco el miedo real (el hermano postrado) y lo nombro: «entiendo que ver a tu hermano así te asuste». Luego ofrezco algo concreto y verificable: «hoy priorizamos que tolere sentarse sin mareo; cuando lo logre, empezamos a pararla, y te voy a mostrar los números». Fijo una fecha de reevaluación y muestro el registro, para que la familia vea progreso aunque no sea caminar.
Evito: prometer plazos de marcha y ceder a la presión verticalizando a una paciente con ortostatismo sintomático.