Primer molar permanente inmaduro con pulpitis reversible en un niño con baja adherencia a controles
Niño de 8 años y 7 meses, sin antecedentes sistémicos relevantes, concurre al Servicio de Odontopediatría derivado desde atención primaria por dolor en el sector inferior derecho. Al examen: caries oclusal profunda en el primer molar permanente 46, sin caries en los demás molares permanentes; el dolor solo aparece con el frío y cede en pocos segundos; no hay dolor espontáneo ni nocturno, ni dolor a la percusión ni a la palpación apical; movilidad fisiológica. La radiografía periapical muestra una lesión radiolúcida en dentina profunda que alcanza el cuerno pulpar, ápices inmaduros con foramen amplio y ausencia de radiolucidez periapical; el 75 presenta una lesión cavitada detenida. El niño llora al sentarse en el sillón (Frankl 2) y la madre, que viaja por trabajo y no podrá asistir a controles frecuentes, pregunta si conviene «sacarlo de una vez» porque teme que el tratamiento falle y por el costo.
1. ¿Cuál es el diagnóstico pulpar más probable y cómo fundamentarías la elección entre extracción, endodoncia y tratamiento conservador de vitalidad en este caso?
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Diagnóstico pulpar. El cuadro es compatible con pulpitis reversible sobre caries profunda: dolor provocado por frío, de segundos de duración, sin dolor espontáneo ni nocturno, sin respuesta a percusión ni palpación y sin lesión periapical. Lo decisivo no es la etiqueta, sino el estado de vitalidad y el ápice inmaduro: el 46 todavía puede completar la apexogénesis si se preserva la pulpa.
Por qué no extraer. En un niño de 8 años la extracción implica pérdida ósea, mesialización del 47, extrusión del antagonista, riesgo de maloclusión y un reemplazo implantario que no puede realizarse hasta terminar el crecimiento. Además, la madre plantea la extracción por miedo al fracaso, no por una indicación clínica.
Por qué no endodoncia radical de entrada. En dientes inmaduros la instrumentación amplia debilita las paredes y obliga a apexificación o revascularización, con más sesiones y peor pronóstico a largo plazo.
Decisión. Excavación selectiva hasta dentina firme y sellado inmediato; si hay exposición pulpar, pulpotomía parcial (Cvek) con MTA o silicato tricálcico y restauración sellada. El éxito depende más del sellado coronario y del control que de la elección del material.
2. Diseña la secuencia de atención inmediata y el plan de manejo conductual y de adherencia, considerando Frankl 2 y la baja disponibilidad de la madre.
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Primera sesión. El objetivo es ganar confianza y detener la caries, no completar todo. Cita corta, horario en que el niño esté descansado, técnica decir-mostrar-hacer, refuerzo positivo y, si es posible, modelado con otro niño. La presencia de la madre se negocia según su efecto: si transmite ansiedad, se trabaja con el niño solo y se le explica después.
Manejo farmacológico. No es primera línea en Frankl 2. Si la ansiedad impide la anestesia, se puede usar estabilización protectora, óxido nitroso si está disponible, o derivar a odontopediatría; la sedación consciente exige protocolo y personal entrenado.
Adherencia. En lugar de condicionar el tratamiento a controles que no podrá cumplir, se diseña un plan realista: primera sesión con remoción selectiva y sellado provisional, segunda con restauración definitiva en la misma semana, y controles a 3, 6 y 12 meses coordinados con sus viajes. Se deja contacto directo, se entregan signos de alarma por escrito (dolor espontáneo, fístula, movilidad, fiebre) y se registra en ficha.
Consentimiento. Se explica a la madre el pronóstico, las alternativas (extracción, endodoncia) y el hecho de que la asistencia a control es parte del tratamiento, no un requisito administrativo.
3. A los 8 meses el 46 presenta fístula y movilidad leve, con radiolucidez periapical. ¿Cómo reinterpretas el caso y qué decisiones tomas?
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Reinterpretación. Una fístula con radiolucidez periapical a los 8 meses indica fracaso de la terapia de vitalidad, con necrosis pulpar y periodontitis apical, no una recidiva de caries. Hay que revisar si hubo filtración marginal, si la restauración se perdió o si la exposición inicial era mayor de lo estimado.
Opciones. El diente sigue siendo inmaduro y conserva valor: la primera alternativa es apexificación con MTA o revascularización, según el grosor de paredes y la disponibilidad de especialista; la extracción solo se indica si no es restaurable o si el defecto es extenso. La endodoncia convencional en un conducto amplio y con paredes delgadas tiene alto riesgo de fractura.
Comunicación. Se explica a la madre que el fracaso no significa que la decisión inicial fuera incorrecta, sino que cambia el objetivo: ahora se busca mantener el diente hasta completar el crecimiento. Se actualiza el consentimiento y se deriva.
Aprendizaje. El caso muestra que el pronóstico depende del sellado, del control y de la respuesta biológica; el seguimiento con pruebas de sensibilidad y radiografía es parte del tratamiento, no un extra.