Paciente con periodontitis no tratada, diabetes y tabaquismo que exige un implante antes de viajar
Mujer de 54 años, fumadora de 15 cigarrillos diarios desde los 20 años, diabetes mellitus tipo 2 con HbA1c 8,4% pese a tratamiento, consulta en un centro privado pidiendo «solución rápida»: perdió el 36 hace tres meses por fractura y quiere un implante «lo antes posible» porque viaja al extranjero en seis meses. Al examen: 46 con bolsa de 6 mm en mesial y compromiso de furcación grado II, sangrado al sondaje y movilidad I; 26 con bolsa de 7 mm y supuración; múltiples bolsas de 4-5 mm; índice de placa 45%; radiográficamente pérdida ósea horizontal generalizada del 40% y un defecto angular en 46. Refiere que «ya se hizo una limpieza» hace ocho meses y no ha vuelto a control. Su presupuesto es limitado, no quiere perder más dientes y pregunta si puede «saltarse» la mantención y si el implante puede instalarse de inmediato para alcanzar a tener la corona antes del viaje.
1. ¿Cuál es el orden de prioridades del plan de tratamiento y qué le responderías respecto del implante inmediato y del plazo del viaje?
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Prioridad 1: control de la enfermedad y de los factores de riesgo. Sin eso, cualquier implante es una prótesis sobre un terreno inflamado. La paciente tiene periodontitis no tratada (bolsas de 6-7 mm, sangrado, supuración), placa 45%, tabaquismo activo y HbA1c 8,4%, tres factores asociados a pérdida de implantes y periimplantitis.
Prioridad 2: terapia periodontal no quirúrgica con instrucción de higiene, destartraje y alisado radicular por cuadrantes o boca completa, y derivación al médico para ajustar el control glicémico. La evidencia sostiene que una HbA1c sobre 8% aumenta las complicaciones; no es una contraindicación absoluta, pero sí un riesgo que debe documentarse y conversarse.
Prioridad 3: reevaluación a 8-12 semanas con nuevo sondaje, control de placa y decisión sobre dientes y sectores. Recién ahí se planifica la implantología.
Sobre el implante y el viaje. No hay urgencia biológica: el alvéolo del 36 ya tiene tres meses. La cirugía puede hacerse una vez controlada la inflamación, pero la corona antes del viaje no es un objetivo clínico. Se ofrece un plan por fases y se advierte que acelerar por razones de agenda aumenta el riesgo de fracaso.
2. ¿Qué harías con el 46 y con el 26: mantener, tratar o extraer? Fundamenta con criterios de pronóstico.
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El 46. Bolsa de 6 mm mesial con furcación grado II y defecto angular: es un diente límite, pero no automáticamente extraíble. La decisión depende de la respuesta a la terapia no quirúrgica, de la anatomía del defecto, del acceso para higiene y de si es o no estratégico. Si tras la reevaluación persiste la bolsa con sangrado y el defecto es inaccesible, la extracción y la regeneración del sitio pueden ser más predecibles que mantenerlo; si responde, se mantiene con mantención frecuente. Lo importante es decidir con datos de la reevaluación, no con la radiografía inicial.
El 26. Bolsa de 7 mm con supuración sugiere absceso periodontal o compromiso endodóntico; requiere control de vitalidad, sondaje completo y radiografía. Si hay lesión endodóntica combinada, el pronóstico mejora con endodoncia y periodontal; si es una lesión primariamente periodontal avanzada, el pronóstico es reservado.
Criterio. No se extrae para «ahorrar implantes»; se extrae cuando el diente no puede mantenerse sin inflamación, no es restaurable o compromete sitios vecinos. La paciente debe entender que conservar dientes con inflamación crónica también tiene costo sistémico.
3. Diseña el esquema de mantención y los indicadores de reevaluación. ¿Cómo manejas el riesgo de que abandone el tratamiento?
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Esquema de mantención. Después de la fase activa, controles cada 3 meses durante el primer año (riesgo alto: tabaquismo, diabetes, bolsas residuales), con sondaje de sitios críticos, motivación y refuerzo de higiene; luego cada 3-4 meses según estabilidad. La mantención no es «una limpieza»: es vigilancia de sitios y de adherencia.
Indicadores de reevaluación. Porcentaje de sitios con sangrado, profundidad de sondaje residual, pérdida de inserción, control de placa, HbA1c, consumo de tabaco y asistencia. Se registran en ficha para comparar en el tiempo.
Manejo del abandono. Su historia de ocho meses sin control es el mejor predictor. Se acuerda la próxima cita antes de salir, se coordina con su médico y se le entrega por escrito qué pasa si no asiste. Si aun así no vuelve, no se instala el implante: el implante no falla el día de la cirugía, falla en la mantención.
Comunicación. Se explicita que la mantención es una condición del tratamiento, no un servicio opcional, y que el pronóstico a largo plazo depende de ella tanto como de la cirugía.