Úlcera indurada de lengua de seis semanas con adenopatía en un paciente que pide corticoides
Hombre de 61 años, fumador de 30 paquetes-año y bebedor de dos copas de vino diarias, consulta por una lesión en el borde lateral de la lengua derecha que notó hace seis semanas. Es indolora, mide 1,5 cm, tiene bordes indurados y una zona eritematosa central; no mejora con enjuagues de clorhexidina ni con un antifúngico que le recomendaron en la farmacia. Refiere una prótesis parcial removible antigua que le roza la zona y una adenopatía submandibular derecha de 1,5 cm, firme y no dolorosa. No hay fiebre ni adenopatías contralaterales; HbA1c 6,1%; no refiere sangrado ni disfagia. Está convencido de que es «una afta que no se ha curado» y viaja al extranjero en tres semanas por trabajo; pide una crema con corticoide para llevarse.
1. ¿Cuál es tu diagnóstico presuntivo y cómo ordenas el diferencial? ¿Qué harías y qué evitarías?
Read the worked answer
Diagnóstico presuntivo. Lesión ulcerada indolora de seis semanas en borde lateral de lengua, indurada, en un fumador y bebedor, con adenopatía firme: debe considerarse carcinoma escamocelular oral hasta demostrar lo contrario. El diferencial incluye úlcera traumática por la prótesis, úlcera medicamentosa, infecciones (sífilis, tuberculosis, histoplasmosis), enfermedades ulcerosas crónicas y lesiones linfoides.
Qué evitaría. Corticoides tópicos o sistémicos empíricos: pueden enmascarar y retrasar el diagnóstico. También evitaría «esperar dos semanas más» pese al antecedente de prótesis, y no haría una biopsia por escisión sin estudio de extensión.
Qué haría. Historia completa (tabaco, alcohol, tiempo exacto, crecimiento), examen de toda la mucosa, palpación bimanual, revisión de la prótesis y de dientes cortantes, y registro fotográfico. La prótesis se ajusta o se retira, pero eso no reemplaza el estudio.
Prioridad. La urgencia es oncológica, no sintomática.
2. Define la conducta en las próximas 72 horas, incluyendo el estudio de la adenopatía y el momento de la biopsia.
Read the worked answer
72 horas. Derivación prioritaria a cirugía maxilofacial o a patología oral, con interconsulta que explicite la sospecha de malignidad. La biopsia incisional con margen de tejido sano es el estándar cuando la lesión es grande; si es pequeña y accesible, la escisión diagnóstica puede ser adecuada, pero la decisión es del especialista.
Adenopatía. Un ganglio firme de 1,5 cm en el territorio de drenaje obliga a estudio de cuello: palpación bilateral, ecografía cervical y, según protocolo, punción aspirativa con aguja fina. No se asume reactiva solo porque no duele.
Estudio complementario. Hemograma, pruebas hepáticas y renales, imagen según etapa; descartar un segundo tumor primario por el hábito tabáquico. La HbA1c no explica la lesión.
Tiempos. El objetivo es que la biopsia se realice en días, no en semanas. Se deja constancia en la ficha de la sospecha y de la derivación, y se hace seguimiento telefónico hasta que el paciente sea evaluado.
3. ¿Cómo comunicas el riesgo y coordinas el viaje del paciente sin retrasar el diagnóstico?
Read the worked answer
Comunicación. Se le dice de forma directa y sin alarmismo: «esta lesión no se comporta como una afta; por su aspecto y su historia de tabaco necesito descartar un cáncer, y eso requiere una biopsia». Se evita la falsa tranquilidad y también el pronóstico anticipado.
Viaje. No se le pide cancelar el viaje; se le explica que el estudio debe iniciarse antes y que la toma de biopsia puede coordinarse en los próximos días. Si viaja, se le entrega el informe, se le identifica un centro de referencia y se le advierte que no debe esperar a volver si aparece dolor, sangrado, aumento de tamaño o dificultad para tragar.
Corticoide. Se explica por qué no se indica: puede aliviar transitoriamente y retrasar el diagnóstico. Se ofrece manejo sintomático seguro (higiene, analgesia, evitar irritantes).
Registro. Documentar la conversación, la entrega del informe y el consentimiento para la derivación; coordinar con su médico de atención primaria para que el seguimiento no dependa solo de la voluntad del paciente.