Lactante con bronquiolitis e hipoxemia en un centro sin alto flujo
Un lactante de 14 meses llega al servicio de urgencias de un municipio con tos y sibilancias de tres días. Frecuencia respiratoria 64/min, saturación de oxígeno 88% al aire ambiente, retracciones subcostales, aleteo nasal y sibilancias espiratorias difusas. Ha tomado menos de la mitad de las tomas habituales y presenta dos pañales secos en 12 horas. Temperatura 38,1 °C. Peso 9,5 kg. El centro tiene cánulas nasales, nebulizador y monitor, pero no cánula de alto flujo ni ventilación no invasiva. La referencia más cercana está a 90 minutos por carretera y el padre pregunta si puede esperar a que el niño duerma. El médico duda entre dar salbutamol, iniciar oxígeno o remitir de inmediato. Hay un solo cupo de ambulancia y otro paciente pediátrico con crisis asmática leve.
1. Clasifique la gravedad y justifique la prioridad entre oxígeno, broncodilatador y remisión.
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Clasificación. El lactante tiene bronquiolitis con signos de gravedad: saturación de 88% al aire ambiente, frecuencia respiratoria de 64/min, retracciones, aleteo nasal e ingesta menor de la mitad. La deshidratación probable se sugiere por dos pañales secos en 12 horas. No hay apnea documentada, pero la hipoxemia y el trabajo respiratorio ya indican riesgo de deterioro.
Prioridad. Primero oxígeno y soporte respiratorio básico; no broncodilatador rutinario. El salbutamol no es tratamiento de primera línea en bronquiolitis y puede aumentar la taquicardia sin resolver la causa. Si se intenta una prueba, debe ser con monitorización y sin retrasar la remisión. La remisión es necesaria porque el centro no tiene alto flujo ni ventilación no invasiva y el niño está hipoxémico. El orden es: estabilizar oxigenación, aspirar secreciones si hay obstrucción, iniciar oxígeno y organizar traslado. Esperar a que duerma no es aceptable con saturación de 88%.
2. Proponga el plan de estabilización y traslado en los próximos 90 minutos, incluyendo la comunicación con el padre y la asignación del único cupo de ambulancia.
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Estabilización. Colocar al lactante en posición cómoda, con mínima manipulación; administrar oxígeno por cánula nasal para mantener saturación objetivo según protocolo, usualmente 90-92% o más. Aspirar secreciones nasales si dificultan la respiración. Monitorizar saturación, frecuencia respiratoria, esfuerzo y estado de hidratación. Si no tolera la vía oral, iniciar líquidos por sonda nasogástrica o vía intravenosa según el caso, con control estricto para evitar sobrecarga. No usar salbutamol de rutina; si se prueba, hacerlo una vez y evaluar respuesta sin demorar el traslado.
Traslado. Asignar el único cupo de ambulancia al lactante con hipoxemia y trabajo respiratorio, no al paciente con asma leve, que puede recibir manejo inicial y esperar o usar otro medio. Coordinar con el hospital de referencia y enviar resumen con saturación, frecuencia respiratoria, ingesta, diuresis y tratamiento. Asegurar acompañamiento de personal entrenado, oxígeno suficiente y monitor. Comunicación con el padre. Explicar que el niño tiene dificultad respiratoria y baja oxigenación, que el centro no cuenta con el soporte necesario y que esperar aumenta el riesgo. Evitar frases tranquilizadoras falsas; dar instrucciones claras sobre el traslado y la evolución. Documentar la decisión y la asignación de recursos.