Colecistitis aguda séptica en portador de prótesis valvular mecánica
Varón de 68 años, portador de prótesis valvular mitral mecánica (St. Jude) en tratamiento con warfarina, hipertensión arterial y diabetes tipo 2. Acude con dolor en hipocondrio derecho de 36 horas, fiebre de 38,6 °C, frecuencia cardíaca de 112/min, presión arterial de 100/60 mmHg y Murphy positivo. Analítica: leucocitos 18 400/µL, creatinina 1,6 mg/dL, bilirrubina total 2,8 mg/dL e INR 3,4. Ecografía: vesícula distendida, pared de 7 mm, líquido perivesicular y colédoco de 9 mm sin cálculos visibles. Se diagnostica colecistitis aguda litiásica grado II de Tokio. El paciente está séptico, con hemodinámica límite y riesgo cardíaco alto. No hay peritonitis difusa ni signos de perforación. El hospital dispone de cirugía laparoscópica, radiología intervencionista y unidad de cuidados intensivos, pero no de concentrado de complejo protrombínico de cuatro factores; sí de plasma fresco congelado y vitamina K. El equipo debe decidir el momento y la vía de tratamiento, así como el manejo perioperatorio de la anticoagulación.
1. ¿Cuál es su conducta inicial en las primeras 6 horas y cómo corrige la coagulopatía?
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Razonamiento. Hay dos amenazas simultáneas: sepsis de origen biliar y riesgo tromboembólico por prótesis mitral mecánica. La reversión completa y prolongada de la anticoagulación expone a trombosis valvular; mantener un INR de 3,4 impide una intervención segura. Por ello se actúa en paralelo.
Medidas inmediatas.
- Ingreso en unidad de cuidados intensivos o intermedios, monitorización, oxígeno y cristaloides con control de diuresis.
- Hemocultivos y cultivo de bilis si se drena; iniciar antibiótico empírico con piperacilina-tazobactam o ceftriaxona más metronidazol, ajustado a función renal.
- Suspender warfarina. Administrar vitamina K intravenosa 5 mg y plasma fresco congelado 10-15 mL/kg para llevar el INR por debajo de 1,8; no se dispone de complejo protrombínico. Vigilar sobrecarga hídrica y calcio.
- Consultar a cardiología y anestesia. Solicitar ecocardiograma si hay soplo nuevo o embolia.
Decisión de drenaje. Dado el alto riesgo quirúrgico y la sepsis, la opción inicial más segura es colecistostomía percutánea bajo anestesia local, una vez corregido el INR a menos de 1,8. No se debe retrasar el control del foco si aparece disfunción orgánica. Si hay perforación, peritonitis o fallo del drenaje en 24-48 horas, se impone cirugía.
2. Si finalmente se realiza colecistectomía laparoscópica urgente, ¿cómo organiza la anticoagulación perioperatoria y qué cuidados intraoperatorios prioriza?
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Preoperatorio. Confirmar INR menor de 1,5 mediante vitamina K y plasma fresco congelado. Suspender cualquier heparina no fraccionada 4-6 horas antes. Colocar acceso arterial y venoso central; optimizar volemia y presión arterial media, porque la hipotensión agrava el riesgo de trombosis valvular. Profilaxis antibiótica y tromboembólica mecánica con medias de compresión, evitando heparina profiláctica si el sangrado es difuso.
Intraoperatorio. Neumoperitoneo limitado a 10-12 mmHg, posición anti-Trendelemburg moderada, disección cuidadosa del triángulo de Calot y conversión temprana si el campo no es seguro. Evitar hipotermia, hiperglucemia y transfusión innecesaria. Dejar drenaje si el lecho está inflamado o hay bilis.
Postoperatorio. Reiniciar warfarina a las 12-24 horas si la hemostasia es adecuada, con puente de heparina no fraccionada hasta alcanzar INR terapéutico. Mantener antibióticos según cultivos y control ecográfico de colecciones. La decisión clave es no prolongar la ausencia de anticoagulación más de lo imprescindible y no operar con INR de 3,4 sin reversión.
3. A las 48 horas de la colecistostomía el paciente presenta fiebre persistente, lactato de 4 mmol/L e hipotensión que requiere noradrenalina. ¿Qué hace y por qué?
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Interpretación. La persistencia de sepsis sugiere drenaje insuficiente, colangitis asociada, perforación vesicular o una complicación nosocomial. No es momento de esperar: hay que reevaluar el foco y la adecuación del tratamiento.
Conducta.
- Repetir tomografía de abdomen con contraste si la función renal lo permite, o ecografía a pie de cama; revisar la posición y el débito del catéter de colecistostomía.
- Ampliar cultivos y ajustar antibióticos según resistencia local y cultivos previos; cubrir enterobacterias y anaerobios.
- Reanimación guiada por objetivos, noradrenalina para presión arterial media de 65 mmHg y control de lactato.
- Si el drenaje está obstruido, recolocarlo o lavarlo; si hay colección residual, drenaje percutáneo adicional.
- Si hay peritonitis, perforación o necrosis de la pared vesicular, colecistectomía urgente o colecistostomía quirúrgica tras corregir coagulopatía.
Razonamiento. En sepsis biliar, el control del foco manda sobre la elección estética del abordaje. La anticoagulación se maneja con reversión mínima necesaria y puente heparinizado posterior, aceptando que la vida del paciente y el control infeccioso preceden a la cirugía electiva.