Hernia incisional gigante con pérdida de domicilio en paciente obesa y diabética
Mujer de 58 años, obesidad mórbida con IMC de 38 kg/m², diabetes tipo 2 con HbA1c de 9,2 %, fumadora de 20 cigarrillos/día y EPOC con FEV1 del 55 %. Antecedentes de histerectomía por laparotomía media y dos reparaciones previas de hernia incisional con malla, la última hace 18 meses. Presenta un defecto fascial de 12 cm en la línea media, con contenido intestinal que permanece fuera de la cavidad en decúbito y pérdida de domicilio estimada en más del 25 % del volumen abdominal. La piel está íntegra, sin signos de infección ni fístulas. No hay obstrucción intestinal ni dolor agudo. Se plantea reparación electiva en un hospital con cirugía general, anestesia y cuidados intensivos, pero sin disponibilidad habitual de prótesis biológicas. El equipo debe decidir cómo preparar a la paciente, qué técnica usar y cómo prevenir el fracaso de la reparación.
1. ¿Cómo optimiza a esta paciente antes de la cirugía y qué datos objetivos exige para operar?
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Razonamiento. El riesgo de recidiva y de complicaciones de la pared es altísimo: obesidad, diabetes mal controlada, tabaquismo, EPOC y dos fracasos previos. Operar sin preparación convierte una hernia electiva en una catástrofe potencial.
Optimización.
- Suspensión del tabaco al menos 4 semanas; medir cotinina si es posible.
- Pérdida de peso del 10-15 % con dieta supervisada; valorar cirugía bariátrica si no responde. IMC objetivo menor de 30-35 kg/m² según el centro.
- HbA1c menor de 8 %, control de glucemia perioperatoria y tratamiento de la EPOC con rehabilitación pulmonar.
- Nutrición: albúmina y linfocitos; corregir anemia y déficit de hierro.
- Revisión de la pared con tomografía para medir defecto, volumen de la cavidad y contenido; descartar infección latente de malla previa.
- Profilaxis tromboembólica y valoración cardiológica.
Criterios para operar. Solo cuando haya adherencia demostrada, control metabólico, abstinencia tabáquica y un plan anestésico claro. Si no se cumplen, se mantiene tratamiento conservador con faja y control periódico, porque la reparación electiva en malas condiciones tiene alta morbilidad.
2. ¿Qué estrategia quirúrgica elige para un defecto de 12 cm con pérdida de domicilio y dos mallas previas?
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Planteamiento. La pérdida de domicilio mayor del 25 % obliga a aumentar la capacidad de la cavidad antes de reintroducir el contenido. La reparación simple con malla puente fracasará.
Preparación de la pared. Valorar toxina botulínica A en la musculatura lateral del abdomen, 300 U repartidas, 4 semanas antes, y/o neumoperitoneo progresivo durante 2 semanas para distender la cavidad. La elección depende de la disponibilidad y de la tolerancia respiratoria.
Técnica. Liberación del saco, adhesiolisis cuidadosa, retirada de mallas previas si están infectadas o migradas, y separación de componentes por vía posterior con liberación del músculo transverso del abdomen. Colocar malla en posición retromuscular, ampliamente sobrepasando el defecto, con fijación y cierre fascial sin tensión. Preferir malla macroporosa de polipropileno en campo limpio; si hay contaminación, usar material de reabsorción lenta o reparación por etapas.
Cuidados. Drenajes selectivos, profilaxis antibiótica, control de presión intraabdominal, extubación precoz y analgesia multimodal. La decisión clave es no forzar el cierre fascial si la tensión compromete la ventilación o la perfusión intestinal: en ese caso, cierre temporal y reconstrucción diferida.
3. En el postoperatorio inmediato la paciente presenta presión intraabdominal de 22 mmHg, oliguria y presión plateau de 32 cmH2O. ¿Cómo actúa?
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Diagnóstico. Cumple criterios de hipertensión intraabdominal con disfunción orgánica, es decir, síndrome compartimental abdominal. La causa probable es el aumento del contenido tras reducir una hernia gigante, asociado a edema intestinal, hematoma o cierre demasiado tenso.
Conducta escalonada.
- Sedación y analgesia adecuadas; posición semisentada; sonda nasogástrica y rectal; evitar líquidos innecesarios.
- Optimizar perfusión sin sobrecargar: cristaloides moderados, diurético si hay sobrecarga, vasopresores si precisa.
- Medir presión intraabdominal cada 4-6 horas. Si persiste mayor de 20 mmHg con fallo orgánico, descomprimir.
- Reintervención urgente: apertura de la pared, evacuación de hematoma o líquido, y cierre temporal con sistema de vacío. No reabrir solo por una cifra si no hay disfunción, pero aquí hay oliguria y compromiso respiratorio.
Razonamiento. El cierre fascial no es un objetivo absoluto. La vida y la perfusión renal y esplácnica preceden al cierre definitivo; la reconstrucción se planifica cuando el edema haya cedido.