Cáncer de colon izquierdo ocluyente sin perforación en paciente desnutrido
Varón de 64 años con pérdida de peso de 8 kg en 3 meses, estreñimiento progresivo, distensión abdominal, vómitos y ausencia de flatos desde hace 5 días. Antecedentes de EPOC moderada y tabaquismo activo; ASA III. Examen: abdomen distendido y timpánico, dolor difuso sin defensa, ruidos metálicos. Temperatura 37,8 °C, presión arterial 110/70 mmHg, frecuencia cardíaca 104/min. Analítica: leucocitos 13 000/µL, lactato 1,8 mmol/L, creatinina 1,4 mg/dL, albúmina 2,8 g/dL. Tomografía: masa estenosante en colon descendente, dilatación de colon proximal con cecal de 10 cm, sin neumoperitoneo ni colecciones. No hay signos de peritonitis ni de perforación. El hospital cuenta con endoscopia terapéutica, cirugía colorrectal y unidad de cuidados intensivos, pero la disponibilidad de prótesis colónicas es intermitente. El equipo debe decidir la secuencia terapéutica y el tipo de operación.
1. ¿Cuál es el manejo inicial en las primeras horas y cómo decide entre prótesis endoscópica y cirugía urgente?
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Razonamiento. Se trata de una obstrucción maligna del colon izquierdo sin perforación ni peritonitis, en un paciente límite por desnutrición y EPOC. La prioridad es descomprimir y estabilizar, no operar de inmediato si existe una alternativa segura.
Medidas iniciales.
- Sonda nasogástrica, nada por vía oral, cristaloides con control de electrolitos y diuresis.
- Analítica completa, pruebas cruzadas, valoración nutricional y respiratoria; iniciar profilaxis antibiótica y tromboembólica.
- Tomografía ya realizada; no administrar contraste oral. Valorar colonoscopia solo con fines terapéuticos.
Decisión. Si hay disponibilidad y experiencia, la prótesis metálica autoexpandible es la mejor opción como puente a cirugía electiva: descomprime en 24-48 horas, permite mejorar nutrición y función pulmonar, y facilita una resección programada. Contraindicaciones relativas: perforación, peritonitis, obstrucción muy distal o incapacidad técnica. Si no hay prótesis o falla, se opera de urgencia. La decisión no debe basarse solo en la imagen, sino en la estabilidad, la experiencia del equipo y la posibilidad real de seguimiento oncológico.
2. Si se opta por cirugía urgente, ¿qué operación realiza y por qué?
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Opciones. Hartmann, resección con anastomosis primaria y ostomía de protección, o colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal. La elección depende del estado hemodinámico, la contaminación, la distensión y la experiencia.
En este paciente. Está estable, sin peritonitis ni perforación, pero desnutrido y con EPOC. La resección del colon descendente con anastomosis primaria es posible si el colon proximal está limpio y bien perfundido; se puede realizar lavado intraoperatorio y ostomía de protección. Sin embargo, la dilatación cecal de 10 cm y la desnutrición aumentan el riesgo de dehiscencia. El Hartmann es más seguro si hay inestabilidad, contaminación fecal, edema intestinal importante o dificultad técnica.
Conducta razonada. Preferir abordaje laparoscópico si el equipo tiene experiencia, con resección oncológica y linfadenectomía. Si la anastomosis no es segura, realizar Hartmann y planificar reconstrucción en 3-6 meses. No hacer anastomosis primaria sin protección en un paciente con albúmina de 2,8 g/dL y obstrucción avanzada. La decisión debe documentarse y revisarse con el paciente y la familia.
3. Durante la laparotomía se encuentra una perforación diastásica del ciego con peritonitis fecal. ¿Cómo modifica el plan?
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Nuevo escenario. La perforación cambia el objetivo: ya no es una resección oncológica electiva, sino control del foco y salvamento. La peritonitis fecal contraindica una anastomosis primaria sin protección y obliga a simplificar.
Conducta.
- Resección del segmento perforado o del colon afectado, con cierre del muñón rectal y colostomía terminal (Hartmann). Si la perforación cecal es aislada y el colon izquierdo está obstruido, valorar colectomía subtotal con ileostomía terminal.
- Lavado abundante con suero tibio, evacuación de material fecal y drenajes.
- Cierre temporal de la pared con sistema de vacío si hay edema o riesgo de hipertensión intraabdominal; no forzar el cierre fascial.
- Antibióticos de amplio espectro, soporte vasopresor y nutrición parenteral precoz.
Razonamiento. En peritonitis fecal, la prioridad es la supervivencia y la prevención de dehiscencia. La reconstrucción del tránsito se difiere. La decisión de no anastomosar debe explicarse por el riesgo de fuga, no por la edad ni por la urgencia sola.