Pancreatitis aguda grave con necrosis infectada y fallo orgánico
Mujer de 52 años con pancreatitis aguda de origen litiásico diagnosticada hace 14 días. Ingresó con dolor epigástrico, lipasa de 1 200 U/L y bilirrubina de 1,8 mg/dL. Evolucionó con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, insuficiencia respiratoria que precisó ventilación no invasiva y oliguria transitoria. Ahora presenta fiebre de 39 °C, leucocitos de 22 000/µL, proteína C reactiva de 320 mg/L, lactato de 3,2 mmol/L e hipotensión que responde a noradrenalina. Tomografía: colección necrótica de 12 cm en la transcavidad, con burbujas de gas en su interior, sin perforación libre. No hay colangitis ni dilatación de la vía biliar. El hospital dispone de radiología intervencionista, endoscopia y cirugía, pero no de necrosectomía endoscópica. El equipo debe decidir el tratamiento inicial, el momento y la vía de intervención, y el manejo antibiótico.
1. ¿Cómo debió manejarse esta pancreatitis en las primeras 72 horas y qué errores deben evitarse?
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Razonamiento. La pancreatitis aguda grave se define por fallo orgánico persistente. El tratamiento inicial es médico y de soporte; la intervención precoz sobre la necrosis aumenta la mortalidad.
Conducta inicial.
- Reposición con cristaloides balanceados, 5-10 mL/kg/h, ajustada a diuresis de 0,5-1 mL/kg/h, frecuencia cardíaca, lactato y hematocrito; evitar sobrecarga.
- Analgesia multimodal y antieméticos; sonda nasogástrica solo si vómitos incoercibles.
- Nutrición enteral precoz, preferiblemente nasoyeyunal si no tolera oral, dentro de 24-72 horas.
- No administrar antibióticos profilácticos. Reservarlos para infección documentada, colangitis o necrosis infectada.
- CPRE urgente solo si colangitis o obstrucción biliar persistente con dilatación.
- Vigilancia en cuidados intensivos y control de glucemia.
Errores a evitar. Laparotomía precoz, necrosectomía antes de que la colección esté organizada, antibióticos profilácticos y reposición excesiva de líquidos. La decisión clave es tratar el síndrome de respuesta inflamatoria, no la imagen.
2. Con la colección necrótica infectada de 12 cm y el paciente séptico, ¿cuál es la conducta más adecuada y por qué?
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Interpretación. La presencia de gas en la colección, fiebre, leucocitosis y fallo orgánico hace muy probable la necrosis infectada. Es una indicación de intervención, pero no necesariamente de necrosectomía abierta inmediata.
Estrategia escalonada.
- Iniciar antibióticos de amplio espectro con cobertura de enterobacterias y anaerobios, por ejemplo piperacilina-tazobactam o un carbapenémico según resistencia local, y cultivos por punción.
- Drenaje percutáneo guiado por imagen como primer paso, incluso antes de las 4 semanas si hay sepsis persistente. Es menos invasivo y puede controlar la infección.
- Reevaluar en 24-72 horas. Si no hay mejoría clínica o el drenaje es insuficiente, repetir drenaje o realizar necrosectomía quirúrgica mínimamente invasiva o abierta.
- No retrasar la intervención si hay disfunción orgánica progresiva, aunque la colección no esté completamente encapsulada.
Razonamiento. El abordaje escalonado reduce complicaciones frente a la necrosectomía abierta precoz. La excepción es el deterioro rápido o la hemorragia, que obligan a cirugía urgente. La decisión debe individualizarse y no basarse solo en el tamaño.
3. Si durante el drenaje percutáneo se produce sangrado abundante por el catéter, ¿cómo actúa?
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Diagnóstico. La complicación más temida es la lesión vascular, a menudo de la arteria esplénica, gastroduodenal o de una rama pancreática, o una fístula arteriovenosa. El sangrado por el drenaje no debe atribuirse solo a coagulopatía.
Conducta.
- Suspender el drenaje, comprimir externamente, estabilizar con cristaloides y transfusión si procede; corregir coagulopatía.
- Angiotomografía urgente para localizar el vaso. Si hay extravasación, embolización percutánea por radiología intervencionista; es el tratamiento de elección si está disponible.
- Si la embolización falla, hay inestabilidad o se sospecha rotura de un pseudoaneurisma con hemoperitoneo, laparotomía urgente.
- No repetir punciones a ciegas. Valorar cirugía con control vascular proximal.
Razonamiento. La hemorragia en necrosis pancreática puede ser catastrófica. La prioridad es el control vascular, no seguir drenando. La embolización permite tratar sin añadir una necrosectomía en un paciente séptico.