Isquemia crítica con gangrena húmeda y sepsis en pie diabético
Varón de 70 años con diabetes tipo 2 de 15 años de evolución, hipertensión y enfermedad renal crónica con creatinina de 2,1 mg/dL. Acude con dolor de reposo en el pie derecho, úlcera necrótica que afecta el primer dedo y parte del antepié, celulitis ascendente hasta el tercio medio de la pierna y secreción purulenta fétida. Temperatura 38,9 °C, presión arterial 95/60 mmHg, frecuencia cardíaca 118/min, leucocitos 21 000/µL y lactato de 3,8 mmol/L. La tomografía muestra gas en los tejidos blandos del pie, sin afectación ósea evidente. El índice tobillo-brazo es de 0,3 y la presión en el dedo no es medible por necrosis. El hospital dispone de cirugía vascular, ortopedia, cuidados intensivos y angiografía, pero no de sala de hemodinamia disponible en las próximas 6 horas. El equipo debe decidir la prioridad inmediata, la estrategia de revascularización y el nivel de amputación.
1. ¿Cuál es la prioridad inmediata y por qué no debe esperarse a la angiografía?
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Razonamiento. El paciente tiene isquemia crítica con gangrena húmeda y signos de infección necrotizante, además de sepsis. El gas en tejidos blandos y la toxicidad sistémica indican riesgo vital inmediato; la revascularización sin control del foco infeccioso puede agravar la sepsis.
Prioridad.
- Reanimación en cuidados intensivos, oxígeno, cristaloides y noradrenalina para presión arterial media de 65 mmHg.
- Hemocultivos y cultivo profundo; iniciar antibióticos de amplio espectro con cobertura de grampositivos, gramnegativos y anaerobios, por ejemplo piperacilina-tazobactam más vancomicina o clindamicina según resistencia local.
- Desbridamiento quirúrgico urgente y amputación guillotina del pie necrótico para controlar el foco, aunque el muñón no sea definitivo.
- Control glucémico y corrección de la coagulopatía.
Por qué no esperar. La angiografía es útil para planificar la revascularización, pero no debe retrasar el desbridamiento en una infección necrotizante con sepsis. La isquemia limita la cicatrización, pero la vida precede a la extremidad. La decisión clave es separar el control infeccioso de la reconstrucción vascular.
2. Tras el desbridamiento y la estabilización, ¿qué estrategia de revascularización plantea y con qué criterios?
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Evaluación. Solicitar angiografía o angiotomografía tan pronto como el paciente esté estable. Valorar el sector aorto-ilíaco, femoral y distal, y la calidad de la vena safena. La revascularización solo tiene sentido si queda un lecho distal viable y el paciente puede rehabilitarse.
Opciones.
- Endovascular si hay lesiones focales, paciente de alto riesgo quirúrgico o ausencia de vena adecuada; angioplastia con balón o stent.
- Bypass quirúrgico si hay oclusión larga y buen lecho distal; preferir injerto autólogo de safena. El bypass femoral-distal es durable en pacientes con expectativa de vida razonable.
- Híbrido si combina ambos.
Criterios de decisión. Estado funcional previo, anatomía, disponibilidad de vena, comorbilidad y pronóstico. Si no hay vaso distal reconstruible, la amputación mayor es la opción realista. La revascularización no debe hacerse sobre infección no controlada. La meta es salvamento de la extremidad, no solo permeabilidad del injerto.
3. ¿Qué nivel de amputación elige inicialmente y cómo planifica la rehabilitación?
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Decisión inicial. En una infección necrotizante del antepié con sepsis, la amputación guillotina por debajo de la rodilla o a nivel del pie puede ser necesaria para controlar el foco. Si el gas y la necrosis se extienden proximalmente, o hay inestabilidad, se elige amputación por encima de la rodilla. La amputación definitiva se difiere hasta controlar la infección y, si es posible, revascularizar.
Razonamiento. Una amputación demasiado distal en tejido isquémico fracasará; una demasiado proximal innecesaria reduce la rehabilitación. Por ello se prefiere un muñón abierto inicial y reconstrucción en segundo tiempo.
Plan.
- Cultivos intraoperatorios y antibióticos dirigidos.
- Valoración protésica precoz, fisioterapia y prevención de úlceras por presión.
- Control metabólico, cuidado del muñón y educación del paciente.
- Si se logra revascularización y el muñón está viable, amputación definitiva tipo Syme o transmetatarsiana; si no, amputación infracondílea o supracondílea según perfusión.
La decisión debe compartirse con el paciente y la familia, explicando que la prioridad inicial es la supervivencia y que la rehabilitación condiciona el nivel final.