Lactante con deshidratación y alteración del estado mental
Lactante de 8 meses, previamente sano, traído al servicio de urgencias por diarrea y vómitos de 3 días de evolución. Ha tenido 8 deposiciones líquidas en las últimas 24 horas y no ha tolerado líquidos por vía oral. Al examen físico: letárgico, fontanela hundida, ojos hundidos, mucosas secas, llenado capilar de 4 segundos, frecuencia cardíaca 180 lpm, frecuencia respiratoria 50 rpm, presión arterial 70/40 mmHg, peso 8 kg (peso previo 9 kg). Gasometría venosa: pH 7.15, pCO2 30 mmHg, HCO3 10 mEq/L, Na 158 mEq/L, K 3.2 mEq/L, Cl 120 mEq/L, glucosa 60 mg/dL. El paciente impresiona gravemente enfermo.
1. ¿Cuál es el diagnóstico sindromático y el tipo de deshidratación? Justifica tu respuesta con los datos clínicos y de laboratorio.
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El paciente presenta un shock hipovolémico (deshidratación grave) con acidosis metabólica con anión gap elevado y deshidratación hipertónica. Los signos clínicos (letargo, fontanela hundida, ojos hundidos, mucosas secas, llenado capilar prolongado, taquicardia, hipotensión) indican deshidratación grave (>10% de pérdida de peso: 1 kg de pérdida en un lactante de 9 kg). La gasometría muestra acidosis metabólica (pH 7.15, HCO3 10) con pCO2 bajo (compensación respiratoria). El anión gap es Na - (Cl + HCO3) = 158 - (120 + 10) = 28 mEq/L (elevado), consistente con acidosis láctica por hipoperfusión. La natremia de 158 mEq/L indica deshidratación hipertónica, lo que condiciona un manejo específico para evitar cambios osmóticos bruscos.
2. ¿Cuál es tu plan de líquidos inicial (primeros 60 minutos) y cómo corriges la hipernatremia? Explica la velocidad de corrección y los riesgos de un manejo inadecuado.
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1. Reanimación inicial: Administrar un bolo de solución salina isotónica (NaCl 0.9%) a 20 mL/kg (160 mL) en 20-30 minutos. Revaluar y repetir si persisten signos de shock. No usar soluciones hipotónicas para reanimación. 2. Corrección de la hipernatremia: Una vez estabilizado, calcular el déficit de agua libre: déficit = 0.6 × peso (kg) × (Na actual/140 - 1). Peso actual 8 kg, Na 158: déficit = 0.6×8×(158/140 -1) = 0.6×8×0.1286 = 0.617 L (617 mL). Este déficit se repone lentamente, junto con las pérdidas de mantenimiento, en 48 horas. La natremia no debe descender más de 10-12 mEq/L en 24 horas (o 0.5 mEq/L/hora) para evitar edema cerebral. 3. Líquidos de mantenimiento: Usar solución isotónica (NaCl 0.9% con dextrosa al 5%) o solución salina balanceada; evitar soluciones hipotónicas. Añadir KCl según necesidad (K 3.2, pero asegurar diuresis antes de reponer). Riesgos: Una corrección demasiado rápida puede causar edema cerebral, convulsiones y muerte; una corrección demasiado lenta prolonga la deshidratación. Monitorizar natremia cada 4-6 horas.