Niño con crisis asmática grave y respuesta incompleta
Niño de 7 años con asma moderada persistente, en tratamiento con budesonida/formoterol 100/6 µg dos inhalaciones cada 12 horas y salbutamol a demanda. Acude a urgencias por disnea de 6 horas de evolución, tos seca y sibilancias. En las últimas 2 horas ha usado el salbutamol 8 veces sin mejoría. Al examen: frecuencia respiratoria 40 rpm, frecuencia cardíaca 130 lpm, saturación de oxígeno 89% con aire ambiente, habla en frases cortas, tiraje subcostal e intercostal, sibilancias audibles sin fonendoscopio, uso de músculos accesorios. Gasometría: pH 7.30, pCO2 42 mmHg, pO2 60 mmHg, HCO3 20 mEq/L. Radiografía de tórax sin infiltrados.
1. Clasifica la gravedad de la crisis asmática según los criterios clínicos y gasométricos. ¿Qué signos indican riesgo de insuficiencia respiratoria inminente?
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Se trata de una crisis asmática grave (casi grave). Criterios: FR >30 rpm, FC >120 lpm, SatO2 <90%, habla en frases cortas, tiraje marcado, sibilancias audibles sin estetoscopio, uso de músculos accesorios. La gasometría muestra **acidosis respiratoria compensada** (pH 7.30, pCO2 42 mmHg, que es normal-alto; en una crisis grave se esperaría hipocapnia por hiperventilación, pero un pCO2 normal o elevado indica agotamiento muscular y es un signo de **insuficiencia respiratoria inminente**). La hipoxemia (pO2 60 mmHg) confirma gravedad. Signos de riesgo de paro respiratorio: alteración del estado mental (somnolencia, confusión), silencio auscultatorio (tórax silente), cianosis, bradicardia, respiración paradójica, pCO2 >45 mmHg con acidosis. En este caso, el pCO2 de 42 ya es preocupante y requiere monitorización estrecha y tratamiento intensivo.
2. Detalla el tratamiento inmediato en urgencias, incluyendo dosis y vías de administración, y explica por qué no se debe usar solo salbutamol nebulizado.
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1. Oxígeno: Administrar oxígeno suplementario para mantener SatO2 ≥94% (mascarilla con reservorio o cánula nasal). 2. Broncodilatadores: Salbutamol nebulizado 2.5-5 mg (o 4-8 inhalaciones con espaciador) cada 20 minutos durante la primera hora, junto con ipratropio 0.5 mg nebulizado cada 20 minutos (3 dosis). La combinación de agonista beta-2 de acción corta y anticolinérgico mejora la función pulmonar y reduce hospitalizaciones. 3. Corticosteroides sistémicos: Prednisolona 1-2 mg/kg/día (máximo 60 mg) por vía oral o metilprednisolona IV 1-2 mg/kg/día si no tolera vía oral. Administrar precozmente (dentro de la primera hora). 4. Sulfato de magnesio: Considerar 25-50 mg/kg IV (máximo 2 g) en crisis graves que no responden al tratamiento inicial. 5. Otros: Hidratación cuidadosa, monitorización continua, considerar heliox o ventilación no invasiva si empeora. ¿Por qué no solo salbutamol? El salbutamol es un broncodilatador, pero la inflamación de la vía aérea requiere corticosteroides para reducir el edema y la producción de moco. Además, el uso repetido de salbutamol puede causar taquicardia, temblor y hipopotasemia. La combinación con ipratropio y corticoides es más efectiva. En crisis grave, la vía inhalada puede ser insuficiente si hay obstrucción severa, por lo que se añaden tratamientos sistémicos.