Lactante con convulsión y fiebre: ¿cuándo sospechar meningitis?
Lactante de 14 meses, previamente sano, con vacunación completa según calendario (incluye neumococo y meningococo C). Presenta fiebre de 39°C de 12 horas de evolución, acompañada de una convulsión tónico-clónica generalizada que duró 3 minutos y cedió espontáneamente. Al llegar a urgencias, está somnoliento pero reactivo, sin rigidez de nuca, fontanela normotensa, sin petequias. Examen neurológico: movimientos simétricos, reflejos osteotendinosos normales. Hemograma: leucocitos 18,000/mm³ (neutrófilos 80%, linfocitos 15%), PCR 25 mg/L, procalcitonina 0.8 ng/mL. Glucemia 90 mg/dL. El médico residente propone realizar punción lumbar de inmediato.
1. ¿Cuál es la probabilidad de meningitis bacteriana en este paciente? ¿Qué datos clínicos y de laboratorio orientan hacia una convulsión febril simple?
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La probabilidad de meningitis bacteriana es baja. La convulsión febril simple se define por: edad entre 6 meses y 5 años, fiebre >38°C, convulsión generalizada, duración <15 minutos, y ausencia de signos neurológicos focales o de infección del sistema nervioso central. Este paciente cumple todos los criterios: 14 meses, convulsión tónico-clónica generalizada de 3 minutos, sin rigidez de nuca, sin petequias, fontanela normotensa, y estado postictal leve. Los datos de laboratorio (leucocitos 18,000 con neutrofilia, PCR 25, procalcitonina 0.8) son inespecíficos y pueden observarse en infecciones virales o bacterianas no meníngeas. La procalcitonina <0.5-1.0 ng/mL tiene bajo valor predictivo para meningitis bacteriana. La vacunación completa contra neumococo y meningococo reduce aún más el riesgo. Sin embargo, en un lactante con fiebre y convulsión, siempre se debe considerar la posibilidad de meningitis, especialmente si hay signos de alarma.
2. ¿Está indicada la punción lumbar en este momento? Justifica tu respuesta y describe los criterios para realizarla. ¿Qué actitud tomarías si el paciente presentara signos de hipertensión intracraneal?
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No está indicada la punción lumbar inmediata en este paciente sin signos de meningitis. Las guías recomiendan realizar punción lumbar en niños con convulsión febril si: hay signos meníngeos, alteración del estado mental persistente, convulsión focal, duración >15 minutos, o si el niño no ha recibido las vacunas contra Haemophilus influenzae tipo b y neumococo. En este caso, el paciente tiene vacunación completa, no tiene signos meníngeos, y la convulsión fue breve y generalizada. La punción lumbar es un procedimiento invasivo con riesgos (infección, hematoma, hernia cerebral). Se puede optar por observación clínica y, si persiste la fiebre o aparecen signos de alarma, realizar la punción. Si hubiera signos de hipertensión intracraneal (papiledema, alteración de pares craneales, deterioro del nivel de conciencia, bradicardia con hipertensión), se debe diferir la punción lumbar, iniciar tratamiento antibiótico empírico (cefalosporina de tercera generación + vancomicina) y realizar neuroimagen (TAC o RM) antes de la punción. En lactantes con fontanela abierta, la hipertensión intracraneal puede manifestarse por fontanela abombada; en este caso no está presente.