Adolescente con dolor abdominal y pérdida de peso: ¿cuándo sospechar enfermedad inflamatoria intestinal?
Adolescente de 15 años, sexo femenino, con historia de 6 meses de dolor abdominal cólico periumbilical, diarrea intermitente (3-4 deposiciones líquidas al día, a veces con moco pero sin sangre visible), y pérdida de peso de 5 kg (peso actual 45 kg, talla 160 cm, IMC 17.6). Refiere fatiga y anorexia. No fiebre. Examen físico: palidez conjuntival, dolor a la palpación en fosa ilíaca derecha, sin masas ni megalias. Laboratorio: hemoglobina 10.2 g/dL, VCM 78 fL, ferritina 8 ng/mL, VSG 45 mm/h, PCR 30 mg/L, albúmina 3.0 g/dL. Coprocultivo negativo, parásitos negativos. Calprotectina fecal 600 µg/g (normal <50).
1. ¿Cuál es la sospecha diagnóstica principal y qué diagnósticos diferenciales considerarías? Justifica con los hallazgos.
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La sospecha principal es enfermedad inflamatoria intestinal (EII), probablemente enfermedad de Crohn dado el dolor en fosa ilíaca derecha, diarrea sin sangre macroscópica, y afectación del estado general. Los hallazgos apoyan inflamación crónica: anemia ferropénica (Hb 10.2, VCM 78, ferritina 8), VSG y PCR elevadas, albúmina baja (3.0), y calprotectina fecal muy elevada (600 µg/g), que es un marcador de inflamación intestinal. La pérdida de peso y el IMC bajo indican desnutrición. Diagnósticos diferenciales: infecciones intestinales crónicas (parasitosis, tuberculosis intestinal, Yersinia), enfermedad celíaca (aunque la diarrea y el dolor no son típicos, se debe descartar con serología), síndrome de intestino irritable (no explica la inflamación), linfoma intestinal (poco frecuente pero posible), y otras causas de dolor abdominal recurrente. La ausencia de sangre visible no descarta EII, ya que la enfermedad de Crohn puede tener afectación mucosa sin sangrado macroscópico.
2. ¿Qué estudios confirmatorios solicitarías y cuál sería el manejo inicial? Explica por qué no se debe iniciar tratamiento empírico con corticoides sin diagnóstico.
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Estudios confirmatorios: 1) Ileocolonoscopia con biopsias (múltiples, incluyendo íleon terminal) para confirmar el diagnóstico y diferenciar Crohn de colitis ulcerosa. 2) Serología de celiaquía (anticuerpos antitransglutaminasa IgA con IgA total) para descartar enfermedad celíaca. 3) Resonancia magnética enterográfica para evaluar extensión y complicaciones (fístulas, abscesos). 4) Capsuloendoscopia si se sospecha afectación de intestino delgado no accesible. 5) Pruebas de función hepática y serología viral (VHB, VHC, VIH) antes de iniciar inmunosupresores. Manejo inicial: Soporte nutricional (suplementos calóricos, posible nutrición enteral exclusiva en Crohn), hierro oral o IV si malabsorción, y derivación a gastroenterología pediátrica. ¿Por qué no corticoides empíricos? Los corticoides pueden enmascarar los hallazgos histológicos de la EII, dificultando el diagnóstico diferencial con otras entidades (linfoma, tuberculosis). Además, si se trata de una infección, los corticoides podrían agravarla. El diagnóstico debe confirmarse con biopsia antes de iniciar tratamiento inmunosupresor. En caso de enfermedad grave con riesgo vital, se podría iniciar tratamiento empírico, pero no es el caso.