Akutní záchvat glaukomu s uzavřeným úhlem u hypermetropické pacientky
Žena, 68 let, přivezena záchrannou službou na oční pohotovost pro šest hodin trvající silnou bolest pravého oka a pravé poloviny hlavy, nauzeu a opakované zvracení. Vidění vpravo vnímá jako zamlžené, kolem světelných zdrojů popisuje barevné kruhy. Levé oko je bez potíží. Anamnéza: chronická obstrukční plicní nemoc (ipratropium v nebulizaci), depresivní porucha (amitriptylin 50 mg denně), hypermetropie +3,75 D, dosud žádná oční operace ani zánět. Objektivně vpravo: zraková ostrost 0,08, nitrooční tlak 56 mmHg, difuzní edém rohovky, mělká přední komora, zornice středně rozšířená a nereagující, výrazná ciliární a konjunktivální injekce. Vlevo: zraková ostrost 1,0, tlak 16 mmHg, přední komora mělká, van Herick 1/4. Gonioskopie zatím nebyla provedena. Pacientka žije sama, 40 km od ambulance, doprovod má zajištěn. Biometrie ani zorné pole dosud nebyly vyšetřeny.
1. Jaký je okamžitý diagnosticko-terapeutický postup na pohotovosti a které kroky byste naopak neudělala?
Read the worked answer
Diagnóza: akutní záchvat glaukomu s uzavřeným úhlem (APAC) pravého oka. Kroky provádějte současně, ne sériově.
- Snížit IOP medikamentózně ještě před jakoukoli manipulací: timolol 0,5 % + brimonidin 0,2 % + dorzolamid 2 % topicky, k tomu acetazolamid 500 mg i.v. (nebo 250 mg á 6 h) a hyperosmotická léčba – manitol 20 % 1–2 g/kg i.v. během 30–45 minut (pozor na srdeční selhání), případně glycerol p.o.
- Zklidnit rohovku glycerinem 50 % na 1–2 minuty, aby bylo možné vyšetřit přední segment a provést laser.
- Analgezie a antiemetika – zvracení zvyšuje IOP a brání spolupráci.
- Pilokarpin 2 % nepodávejte hned: při tlaku 56 mmHg je sfinkter duhovky ischemický a nereaguje; miotikum podávejte až po poklesu IOP zhruba pod 40 mmHg, jinak zvyšuje diskomfort a nepřináší efekt.
- Nepodávejte mydriatika, neodkládejte léčbu čekáním na gonioskopii přes zkalenou rohovku a neposílejte pacientku domů s kapkami.
- Po zprůhlednění rohovky gonioskopie a laserová periferní iridotomie (Nd:YAG, 2–4 výboje 4–8 mJ) na postiženém oku.
- Zajistěte hospitalizaci nebo alespoň kontrolu IOP za 1–2 hodiny; sledujte i druhé oko. Zkontrolujte lékovou anamnézu – anticholinergika (amitriptylin, ipratropium) úhel zhoršují, ale nevysazujte je bez domluvy s předepisujícím lékařem.
2. Jaké je definitivní řešení a jak ošetříte asymptomatické druhé oko?
Read the worked answer
1. Druhé oko: u pacientky s mělkou přední komorou (van Herick 1/4) a hypermetropií je úhel úzký a riziko záchvatu vysoké. Provádíme profylaktickou periferní iridotomii i na asymptomatickém oku – snižuje riziko akutního záchvatu, i když dlouhodobý vznik glaukomu v randomizovaných studiích neovlivňuje. Poučte ji: při bolesti, duhových kruzích nebo zamlžení ihned vyhledat pomoc.
2. Postižené oko: iridotomie se provádí, jakmile to rohovka dovolí. Samotná iridotomie ale nemusí stačit – pokud přetrvává apoziční uzávěr (plateau iris, objemná čočka), je definitivním řešením odstranění čočky. Studie EAGLE prokázala, že u pacientů s akutním uzávěrem úhlu a kataraktou je časná fakoemulzifikace z hlediska kontroly IOP a kvality života lepší než iridotomie.
3. Prakticky: je-li přítomna katarakta, indikujte fakoemulzifikaci s IOL; při výrazném glaukomovém poškození zvažte kombinaci s MIGS nebo trabekulektomií. Po stabilizaci doplňte gonioskopii, IOP křivku, OCT RNFL a zorné pole jako baseline. Výslovně dokumentujte uzavřený úhel a doporučte praktickému lékaři revizi léků s anticholinergním účinkem.
3. Za 24 hodin je rohovka čirá, ale IOP zůstává 40 mmHg při maximální tolerované lokální i celkové léčbě a iridotomie je průchodná. Jak postupujete?
Read the worked answer
Nejprve objasněte mechanizmus: gonioskopie – je-li úhel otevřený při mělké komoře a objemné čočce, jde pravděpodobně o relativní pupilární blokádu nebo plateau iris; při synechiálním uzávěru (periferní přední synechie nad 180°) iridotomie úhel neotevře. UBM nebo OCT předního segmentu pomůže odlišit plateau iris.
Co nedělat: neopakovat iridotomii bez efektu, nezačínat cyklodestruktivní výkon a nepovažovat miotika za dlouhodobé řešení.
Postup: pokračujte v maximální medikamentózní terapii (beta-blokátor, alfa-2 agonista, inhibitor karboanhydrázy, při toleranci acetazolamid p.o.), krátkodobě zvažte hyperosmotika. Definitivním řešením je časná fakoemulzifikace – odstranění objemné čočky otevře úhel a v řadě případů normalizuje IOP i bez další operace; při pokročilém glaukomovém poškození (RNFL, zorné pole, disk) zvažte kombinovaný výkon (fako + trabekulektomie) nebo MIGS.
Praktické body: před operací optimalizujte COPD a po domluvě s internistou a psychiatrem upravte anticholinergika, naplánujte pooperační IOP křivku a poučte pacientku o riziku recidivy na druhém oku i po iridotomii.