Fibrinózní hypopyon třetí pooperační den – TASS, nebo endoftalmitida?
Muž, 71 let, přichází třetí den po nekomplikované fakoemulzifikaci s implantací zadněkomorové čočky pravého oka. Operace trvala 12 minut, bez ruptury zadního pouzdra. Lokálně užívá ofloxacin a fixní kombinaci dexamethason/neomycin. Od druhého dne má rostoucí bolest, světloplachost a zhoršující se vidění; dnes vpravo vidí 0,05. Objektivně: výrazná ciliární injekce, edém rohovky, v přední komoře 3 mm hypopyon s fibrinovou membránou, ve sklivci difuzní zákal, čočka na místě, tlak 18 mmHg. Ultrazvuk B-scan neprokazuje odchlípení sítnice. Při kontrole dokumentace vyplynulo, že jiný pacient operovaný týž den ve stejné operační sále měl již první pooperační den fibrinózní zánět v přední komoře. Operační sál je sdílen s jinými obory, toho dne se operovalo celkem devět pacientů.
1. Jak postupujete bezprostředně po vyšetření a jak odlišíte TASS od infekční endoftalmitidy?
Read the worked answer
Pracovní diagnóza: pooperační zánět třetí den s hypopyonem a vitritidou = akutní exogenní endoftalmitida do vyloučení; současně je zde ale silný signál pro TASS (jiný pacient z téže sály s fibrinózním zánětem první den). Obě jednotky se mohou překrývat, proto nikdy neodkládejte léčbu kvůli diferenciální diagnóze.
Rozdíly: TASS začíná typicky 12–48 hodin po operaci, bývá klastrovitý, bolest je mírnější, zánět je difuzní, fibrinózní, ale sklivec bývá relativně čistý. Infekce přichází spíše 3.–7. den, s bolestí, poklesem vidění a vitritidou.
Bezprostřední kroky:
- odběr sklivce (pars plana 3,5–4 mm od limbu, 23G jehlou, 0,2–0,3 ml) na Gram, kultivaci a mykologické vyšetření;
- intravitreálně vankomycin 1 mg/0,1 ml + ceftazidim 2,25 mg/0,1 ml;
- hospitalizace, lokálně fortifikovaná antibiotika, cykloplegikum;
- systémová antibiotika rutinně nepodávejte – do sklivce pronikají nedostatečně a nepřinášejí prospěch;
- intravitreální dexamethason podávejte obezřetně, spíše až po vyloučení plísňové etiologie.
Co neudělat: nepunktovat přední komoru místo sklivce, neodkládat injekci na zítra a nespoléhat na to, že „to bude TASS“.
2. Kdy indikujete pars plana vitrektomii a jaké jsou hranice konzervativního postupu?
Read the worked answer
- Okamžitě, pokud je zraková ostrost pouhé light perception (podle EVS) – primární vitrektomie s odběrem nevyděleného sklivce a intravitreálním podáním antibiotik.
- Do 24–48 hodin, pokud se stav nezlepšuje nebo se zhoršuje (pokles vidění, růst hypopyonu), i při vidění hand motion nebo lepším.
- Při hustých vitreálních zákalech bránících pohledu na sítnici a při suspekci na retinální či choroidální absces.
Zdůvodnění: EVS (Endophthalmitis Vitrectomy Study) ukázala, že u nejtěžších případů vede vitrektomie k lepšímu výsledku než samotná punkce; u lehčích forem je punkce s injekcí srovnatelná. Vitrektomie zároveň mechanicky snižuje bakteriální nálož a odstraňuje toxiny a mediátory zánětu.
Po výkonu: pokračujte v lokální léčbě, opakujte kultivaci, sledujte zánět denně. Při průkazu plísně nebo rezistentního kmene upravte léčbu (intravitreální vorikonazol, amfotericin B). Konečné vidění závisí na virulenci patogenu a na čase do zahájení léčby – proto je rozhodující hodina, ne zítřejší ambulance.
3. Kultivace jsou po 72 hodinách negativní, zánět po intenzivní kortikosteroidní léčbě výrazně ustoupil. Jak diagnózu uzavřete a co musíte zajistit na úrovni oddělení?
Read the worked answer
Závěr: rychlá odpověď na kortikoidy, negativní kultivace a klastr pacientů svědčí pro TASS – toxický syndrom předního segmentu. Diagnóza je retrospektivní; negativní kultivace infekci sama nevylučuje (pozitivita je jen 60–70 %).
Léčba TASS: intenzivní lokální kortikosteroidy (prednisolon acetát 1 % á 1 hodinu s postupným taperem), cykloplegikum, krátce topická antibiotika do zhojení epitelu. Intravitreální antibiotika už nepodávejte, jakmile je diagnóza jasná a stav ustupuje.
Na úrovni oddělení:
- hlášení vedoucímu operačního traktu a hygienikovi; při podezření na závadu zdravotnického prostředku či přípravku hlaste do SÚKL;
- audit celého operačního dne – všech devět pacientů operovaných v téže sále;
- revize materiálu a postupu: zbytky viskoelastika, rezidua čisticích a dezinfekčních prostředků na nástrojích, opakovaně použité kanyly a hadičky, pH a osmolalita BSS, kontaminace IOL, šarže roztoků, skladovací teplota;
- vzorky – roztoky, BSS, IOL, stěry z nástrojů;
- komunikace s pacientem a rozhodnutí o odložení operace druhého oka (jiná sada nástrojů, jiný den).
Dlouhodobě bývá zraková prognóza u TASS dobrá, mohou však zůstat fibrózy, synechie a sekundární glaukom – pacienta dále sledujte.