Vřed rohovky u nositelky měkkých kontaktních čoček
Studentka, 23 let, nosí měsíční měkké kontaktní čočky pět let. Poslední dva dny ji silně bolí levé oko, nesnáší světlo, slzí a vidí hůř než obvykle; čočku si včera sama vyndala. Přiznává, že v čočkách plave a někdy i usne, roztok dolévá, pouzdro nečistí. Objektivně vlevo: zraková ostrost 0,3, výrazná ciliární injekce, paracentrální infiltrát 3 mm s epiteliálním defektem a zákalem stromatu, v přední komoře 1 mm hypopyon, fibrin na okraji zornice, tlak 14 mmHg, Seidelův test negativní. Vpravo je nález bez patologie. Pacientka studuje daleko od domova, žádá kapky a chce jet domů. Její matka se ptá, zda jde o „běžný zánět“ a zda jí pomohou kapky, které jí zůstaly z dřívějška.
1. Jaká je vaše diagnóza, co uděláte při první návštěvě a proč pacientku nepošlete domů s kapkami?
Read the worked answer
Diagnóza: mikrobiální keratitida levého oka u nositelky měkkých kontaktních čoček – infiltrát se ztrátou epitelu, hypopyon a fibrin znamenají závažný zánět; nejčastějším patogenem je Pseudomonas aeruginosa, rizikové je spaní v čočkách a kontakt s vodou.
Při první návštěvě:
- Odběr vzorků před zahájením léčby – scraping z infiltrátu a okraje vředu na Gram, Giemsu, bakteriální a mykotickou kulturu; kultivace čočky, pouzdra a roztoku.
- Empirická léčba: fortifikovaný cefalosporin (cefazolin nebo cefixim 50 mg/ml) s aminoglykosidem (tobramycin nebo gentamicin 14–15 mg/ml) střídavě á 1 hodinu včetně noci, alternativně moxifloxacin á 30 minut.
- Cykloplegikum, čočka odstraněna, žádná okluze a žádné kortikosteroidy v prvních 24–48 hodinách.
- Hospitalizace – u vředu s hypopyonem, při nejisté compliance a při značné vzdálenosti od domova.
- Kontrola za 24 hodin, poté denní sledování velikosti infiltrátu, epitelu a hypopyonu.
Proč ne domů: riziko progrese k perforaci, sklerálnímu šíření a endoftalmitidě; frekvence kapek á 1 hodinu není ambulantně reálně proveditelná. Oznámit „běžný zánět“ by bylo nezodpovědné – jde o infekci rohovky s rizikem trvalé jizvy a ztráty zraku. Matce to vysvětlete konkrétně, včetně toho, proč nepomohou staré kapky.
2. Za 48 hodin se infiltrát nezmenšil a hypopyon narostl na 2 mm. Jak postupujete?
Read the worked answer
Nejprve revidujte:
- správnost diagnózy – zvažte Acanthamoebu (ring infiltrát, bolest neúměrná nálezu, anamnéza plavání), plísňovou keratitidu (satelitní ložiska, suchý vzhled), herpetickou keratitidu (dendrit, předchozí epizody) a lékovou toxicitu (epiteliopatie z aminoglykosidů);
- výsledky kultivace a citlivosti – upravte antibiotika podle rezistence (Pseudomonas bývá rezistentní na běžné fluorochinolony);
- complianci a techniku podávání kapek.
Další kroky:
- re scraping a rekultivace; vzorky na Acanthamoebu (non-nutrient agar s E. coli) a na plísně;
- u Acanthamoeby nasaďte PHMB nebo chlorhexidin v kombinaci s propamidinem či hexamidinem hodinově; terapie je dlouhá, v měsících;
- kortikosteroidy přidejte až po 48 hodinách účinné antimikrobiální léčby u závažného zánětu, nikdy bez krytí;
- při progresi do hloubky, hrozící perforaci nebo ztenčení stromatu nad 50 % indikujte chirurgickou léčbu – terapeutickou keratoplastiku (penetrující nebo lamelární), výjimečně evisceraci při devastaci oka.
Komunikace: informujte pacientku i matku o změně plánu a o tom, že cílem je zachránit oko a zrak, ne jen rychlé zhojení epitelu.
3. Jak dlouho léčíte, kdy přidáte steroidy a co pacientce poradíte do budoucna?
Read the worked answer
Délka léčby: fortifikovaná antibiotika á 1 hodinu po dobu 48–72 hodin, poté podle klinické odpovědi interval prodlužujte (á 2 h, á 4 h); celková doba bývá 7–14 dní, u Acanthamoeby měsíce. Kapky nikdy nevysazujte skokem při zlepšení – riziko recidivy.
Steroidy: podávejte až po 48 hodinách účinné antimikrobiální léčby a jen u závažného zánětu (hypopyon, výrazná infiltrace), s krytím antibiotiky a pod denní kontrolou. Nikdy ne jako první krok – zpomalují hojení a mohou usnadnit proliferaci plísní a améb.
Po zhojení: jizva rohovky, astigmatismus, eventuálně pozdní keratoplastika; sledování nitroočního tlaku a vzniku neovaskularizace.
Prevence:
- čočky nikdy nespát a nenosit je při plavání ani sprchování;
- dodržovat hygienu – mýt si ruce, čistit pouzdro, roztok měnit (nedolévat), nepoužívat čočky po expiraci;
- při jakémkoli zarudnutí, bolesti nebo zhoršení vidění čočku okamžitě vyndat a do 24 hodin vyhledat oftalmologa;
- zvážit jednorázové denní čočky;
- poučit, že jakýkoli vřed po nošení čoček je urgentní stav.
Pacientce předejte písemné poučení a do dokumentace zapište, že šlo o kontaktologickou komplikaci – má to význam pro další sledování i pro případnou úhradu péče.