Consejo genético en fibrosis quística: el riesgo que no cambia
Una pareja de 30 y 32 años acude a consejo genético. Tienen un hijo de 4 años diagnosticado de fibrosis quística, enfermedad autosómica recesiva. La mujer está embarazada de 12 semanas. En la población general la frecuencia de portadores es 1/25, pero la pareja son primos hermanos. Se les ofrece una prueba de portadores con sensibilidad del 95 % para las variantes más frecuentes y una prueba prenatal invasiva con riesgo de aborto del 0,5 %. El marido quiere hacer la prueba; la mujer duda porque «si sale negativa, ya no habrá que preocuparse». El genetista recuerda que el hijo afecto implica que ambos progenitores son portadores obligados, salvo mutaciones de novo. La pareja pregunta si deben repetir la prueba en el embarazo y si el resultado cambiaría la probabilidad de tener otro hijo afectado.
1. Calcula la probabilidad de que el próximo hijo padezca fibrosis quística y explica por qué una prueba de portadores negativa en uno de los padres no podría reducir esa probabilidad a cero.
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Como el hijo está afectado por una enfermedad autosómica recesiva, ambos progenitores son portadores obligados (salvo error diagnóstico o mutación de novo en la gametogénesis, muy improbable). En cada embarazo: 25 % afectado (aa), 50 % portador (Aa), 25 % no portador (AA). La probabilidad de que el próximo hijo padezca fibrosis quística es 1/4 = 25 %. Una prueba de portadores con sensibilidad del 95 % no puede reducir esa probabilidad a cero: si un progenitor da negativo, puede ser un falso negativo o portar una variante no incluida en el panel; además, la evidencia del hijo afecto es previa y muy fuerte. En términos bayesianos, la probabilidad pre-test de ser portador es ~1; un negativo con 95 % de sensibilidad la reduce, pero no la anula. Para cambiar el 25 % habría que descartar el diagnóstico del niño o demostrar que la enfermedad no es recesiva.
2. Interpreta la frase de la mujer y redacta una respuesta del genetista en lenguaje claro.
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Respuesta del genetista: «Entiendo la tranquilidad que buscaría un resultado negativo, pero en su caso no funcionaría así. Como su hijo tiene fibrosis quística, sabemos que ustedes dos son portadores con casi total seguridad. La prueba busca las variantes más frecuentes, pero no detecta todas; un negativo podría ser un falso negativo y no eliminaría el 25 % de riesgo en cada embarazo. La prueba de portadores no es la herramienta que cambia el riesgo; lo que puede dar información es el diagnóstico prenatal, si ustedes quieren saberlo. No se trata de decidir por ustedes, sino de que la decisión se base en el riesgo real».
3. La pareja pregunta si deben hacer la prueba prenatal invasiva. Expón argumentos a favor y en contra y qué información adicional necesitarías para aconsejarles.
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A favor de la prueba prenatal: confirma o descarta la enfermedad en el feto con alta fiabilidad; permite preparación psicológica, médica y familiar; da opción a interrumpir el embarazo dentro de los plazos legales si la pareja lo considera. En contra: es invasiva y conlleva un riesgo de aborto del 0,5 %; no cura la enfermedad; puede generar ansiedad y decisiones difíciles; si la pareja no cambiaría ninguna decisión, quizá no sea necesaria. Información adicional necesaria: variantes genéticas identificadas en el hijo (para diseñar la prueba), edad gestacional y plazo legal, riesgo basal de la pareja, valores y planes reproductivos, y apoyo psicológico. La consejería debe ser no directiva.