Douleur thoracique à domicile : renfort médical et refus de transport
À 14 h 10, vous êtes chef d'agrès d'un VSAV engagé pour une douleur thoracique dans un immeuble haussmannien du 11e arrondissement. La victime, un homme de 62 ans, vous ouvre lui-même la porte. Il décrit une douleur rétrosternale apparue il y a 40 minutes, en barre, irradiant à la mâchoire et au bras gauche, avec sueurs et nausées. Antécédents : tabagisme actif, hypertension, père décédé d'infarctus à 55 ans. À l'examen : conscient, orienté, pâle et moite ; FR 22 ; SpO2 96 % en air ambiant ; FC 108 ; PA 152/94 ; douleur cotée 7/10. L'immeuble ne possède pas d'ascenseur ; l'appartement est au 4e étage, avec une cage d'escalier étroite (65 cm entre mains courantes) et un virage serré. Le patient refuse catégoriquement le transport : « Ça va passer, je prendrai rendez-vous chez mon cardiologue. » Il vit seul. Le médecin régulateur du 15 est joint ; il demande un bilan complémentaire et vous laisse décider de la suite immédiate.
1. Sur quels éléments du bilan fondez-vous la suspicion de syndrome coronarien aigu, et quel niveau de renfort demandez-vous ?
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La suspicion repose sur un faisceau d'arguments : douleur rétrosternale prolongée (> 20 min), en barre, irradiations typiques à la mâchoire et au bras gauche, sueurs, nausées, pâleur et moiteur, tachycardie à 108/min, et terrain à risque (tabac, HTA, hérédité coronarienne précoce). La SpO2 à 96 % en air ambiant ne justifie pas d'oxygène systématique : chez un patient non BPCO, on vise 94–98 %. En revanche, le tableau ne permet pas d'éliminer un SCA, et le VSAV seul ne peut pas assurer l'ECG, l'analyse et l'orientation cardiologique. Je demande donc sans attendre un renfort médicalisé (UMH), en signalant l'accessibilité difficile. En attendant, je mets le patient au repos en position demi-assise, je surveille FC/PA/SpO2 et je prépare le défibrillateur. Je ne fais pas d'aspirine ou d'autre médicament hors protocole ou sans avis médical.
2. Le patient maintient son refus de transport. Comment procédez-vous, et quelles sont les limites de ce refus ?
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Je vérifie d'abord que le patient est lucide, orienté et capable de comprendre l'information. C'est le cas, mais son refus porte sur une situation potentiellement vitale. Je dois l'informer clairement et sans dramatiser : douleur prolongée, risque d'infarctus, de trouble du rythme et d'arrêt cardiaque, intérêt d'une prise en charge immédiate. Je ne le contrains pas physiquement. Je fais intervenir le médecin régulateur, qui peut lui parler directement et prendre la décision médicale. Si le refus persiste, je le trace par écrit (fiche de refus), je note les conseils donnés et je m'assure qu'il n'est pas seul et qu'il peut joindre un proche. Si la situation s'aggrave (douleur croissante, malaise, trouble de conscience), je considère qu'il s'agit d'une urgence vitale et j'agis selon les consignes du médecin. Dans tous les cas, je ne laisse pas repartir sans avis médical.
3. Comment préparez-vous l'évacuation et le transfert vers l'UMH compte tenu de l'accessibilité ?
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L'escalier est trop étroit pour un brancard (65 cm entre mains courantes) et le virage est serré. Je choisis une chaise de transport, adaptée à la position demi-assise et au passage dans l'escalier, ou un portoir souple si la chaise ne passe pas. J'organise un renfort de portage (quatre sauveteurs), je sécurise les sangles, je garde la surveillance et l'oxygène à portée. Je demande à l'UMH de se positionner au plus près de l'entrée et de prévoir son brancard au sol : le patient sera transféré en bas. J'anticipe la douleur, l'angoisse et le froid, et je préviens le médecin du délai d'évacuation. Je vérifie que le défibrillateur suit et je reste en liaison avec le médecin régulateur.