Dolor nocturno en primer molar inferior con conducto mesial calcificado
Mujer de 45 años acude a la clínica con dolor espontáneo, nocturno y pulsátil en el primer molar inferior derecho (46), de cuatro días de evolución. Refiere que el dolor la despierta por la noche y no cede con ibuprofeno 400 mg cada 8 horas. Al examen: caries oclusal profunda con tejido reblandecido, percusión vertical levemente positiva, palpación apical negativa, sondaje periodontal de 3 mm y movilidad normal. La prueba de frío produce una respuesta exagerada que persiste más de 30 segundos; la percusión horizontal es negativa. La radiografía periapical muestra la cámara pulpar parcialmente calcificada, conductos mesiales finos y una curvatura distal de aproximadamente 25 grados. Antecedentes: hipertensión arterial tratada con enalapril 20 mg al día (presión actual 138/86 mmHg) y alergia a la penicilina manifestada con exantema. La paciente pregunta si necesita antibiótico y si el tratamiento puede resolverse en una sola cita.
1. Establezca el diagnóstico pulpar y periapical. Indique además qué hallazgo clínico o radiográfico cambiaría de forma decisiva su plan de tratamiento y por qué.
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Diagnóstico. El dolor espontáneo, nocturno y pulsátil, junto con una respuesta exagerada y prolongada al frío, define una pulpitis irreversible sintomática. La percusión vertical levemente positiva con palpación apical negativa y sin radiolucidez evidente orienta a una periodontitis apical sintomática incipiente, todavía sin destrucción ósea visible. El sondaje de 3 mm y la movilidad normal hacen poco probable un componente periodontal.
Hallazgos que cambiarían el plan:
- Ausencia de respuesta al frío con radiolucidez periapical: pasaría a necrosis pulpar con periodontitis apical asintomática; el objetivo sería el mismo (instrumentación y sellado), pero el pronóstico y la necesidad de control radiológico se modifican.
- Palpación positiva con fluctuación o exudado por el conducto: absceso apical agudo; requiere drenaje y probablemente dos sesiones, no una.
- Bolsa periodontal profunda aislada en la cara mesial o distal del mismo diente: sospecha de lesión endoperiodontal, con pronóstico reservado y necesidad de valorar la estabilidad del diente antes de invertir en endodoncia.
- Percusión horizontal positiva con movilidad aumentada: compromiso del aparato de inserción, lo que obliga a descartar fractura radicular vertical.
- Caries no restaurable tras remover el tejido reblandecido: la indicación sería exodoncia, no endodoncia.
La razón de fondo es que el diagnóstico endodóntico no depende de un solo test, sino de la concordancia entre síntomas, pruebas de vitalidad, percusión, sondaje y radiografía; un dato discordante puede revertir la indicación quirúrgica.
2. Durante el acceso, la lima tipo K número 10 no avanza más allá de 16 mm en el conducto mesial. Describa cómo procede y qué límites de seguridad respetaría.
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Primero no forzar: la resistencia en el tercio cervical de un mesial calcificado suele deberse a confluencia, a un conducto en C o a un escalón, y la perforación en la zona de la furca es el riesgo principal.
Secuencia razonable:
- Confirmar la longitud de trabajo con localizador apical (precisión aproximada de 0,5 mm) y radiografía con lima en posición; si el resultado es dudoso, indicar tomografía computarizada de haz cónico de campo limitado para ubicar los conductos, medir la distancia a la furca y descartar perforación.
- Rebuscar la entrada con ultrasonido bajo magnificación, retirando el techo cameral y el hombro de dentina cervical que suele ocluir la entrada.
- Usar EDTA en gel como lubricante y limas de pequeño calibre (número 6-8, tipo C o de patencia) con movimientos delicados y curvatura preformada.
- Irrigar con hipoclorito de sodio al 2,5-5,25 % (puede calentarse a 60 grados para mejorar la disolución de tejido) con aguja fina de calibre 30 y activación ultrasónica pasiva, evitando extrusión.
- Si en 10-15 minutos no se logra permeabilizar, dejar hidróxido de calcio y programar una segunda cita; insistir aumenta la probabilidad de perforación y de transportar el conducto.
Límites de seguridad: no sobrepasar el tercio cervical sin control de longitud, no usar limas de calibre alto en seco, no confundir una fístula con un conducto y registrar en la ficha los conductos no instrumentados. Si el conducto mesial queda inaccesible, el pronóstico debe informarse con honestidad, porque un conducto no instrumentado y con biofilm residual es una causa frecuente de fracaso.
3. Defina la prescripción farmacológica y el número de sesiones, considerando la alergia, la hipertensión y la creencia de la paciente de que el antibiótico es indispensable.
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Antibiótico: no está indicado. La pulpitis irreversible produce inflamación localizada; no hay fiebre, celulitis, trismus ni compromiso general. El antibiótico no penetra el tejido pulpar necrótico ni sustituye la instrumentación, y su uso innecesario selecciona resistencias. La alergia a la penicilina es un dato que refuerza la decisión de no prescribir de forma empírica: si apareciera una infección con signos sistémicos, la alternativa sería clindamicina 300 mg cada 8 horas, con vigilancia de colitis asociada a antibióticos.
Analgesia: paracetamol 1 g cada 8 horas (máximo 3-4 g al día) como primera elección, dado que el ibuprofeno ya fracasó y los antiinflamatorios no esteroideos pueden elevar la presión arterial. Si se requiere un segundo fármaco, ibuprofeno 400 mg con cautela, controlando la presión y sin exceder la dosis diaria.
Anestesia: con la presión controlada (138/86 mmHg) puede usarse lidocaína al 2 % con epinefrina 1:100.000, limitando el número de cartuchos; si la presión superara 180/110 mmHg, conviene posponer la intervención electiva.
Número de sesiones: una sola cita es aceptable si se logra permeabilizar ambos conductos y el campo está seco. Si hay exudado persistente, sangrado que impide el sellado o el conducto mesial no se permeabiliza, se impone el esquema de dos sesiones con hidróxido de calcio y sellado temporal. La decisión debe explicarse a la paciente: el factor pronóstico es la limpieza y el sellado, no el antibiótico.