Restauración clase II en premolar con bruxismo y antecedente de fracaso adhesivo
Varón de 34 años, con bruxismo nocturno diagnosticado y uso irregular de férula oclusal, acude por sensibilidad al frío y fractura de una restauración en el segundo premolar superior izquierdo (25). La caries es oclusomesial, con el margen cervical ubicado 1 mm por encima de la encía y sin sangrado al sondaje. El antagonista muestra una faceta de desgaste marcada. El paciente consume dos bebidas carbonatadas al día, no fuma y tiene una apertura bucal de 42 mm; la saliva es espesa y el índice de placa es moderado. Refiere que en un tratamiento anterior la resina se despegó dos veces y pregunta si conviene colocar amalgama o una corona total. La prueba de vitalidad es normal, no hay dolor a la percusión y la radiografía muestra una lesión que alcanza el tercio medio de la dentina, sin compromiso pulpar aparente.
1. Seleccione el material restaurador definitivo y justifique la decisión frente a la amalgama y a una corona total.
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Elección: restauración directa con resina compuesta (híbrida o nanohíbrida, o bulk-fill con capa oclusal de resina de alta resistencia al desgaste).
Razonamiento comparativo:
- Frente a la amalgama: la amalgama tiene buena longevidad en molares sometidos a alto estrés y en campos difíciles de aislar, pero aquí el margen es supragingival, el diente es un premolar con carga oclusal moderada y existe una demanda estética razonable. Además, el paciente atribuye el fracaso al material, cuando lo más probable es que haya sido un problema de contaminación, de matriz o de contacto proximal; cambiar de material sin corregir la técnica conduce al mismo resultado.
- Frente a la corona total: el diente conserva paredes y cúspides con espesor suficiente; una corona implicaría desgaste innecesario y un riesgo biológico mayor. La corona se reserva para dientes con pérdida extensa de estructura, fracturas o necesidad de protección cuspídea.
- El bruxismo es un factor de riesgo, no una contraindicación absoluta. Obliga a restaurar con espesores adecuados, ajustar la oclusión y exigir el uso de la férula. Si el paciente rechazara la férula y la estética no fuera prioritaria, la amalgama volvería a ser una opción defendible.
Debe informarse que el pronóstico depende más del control del hábito, del ajuste oclusal y del protocolo adhesivo que de la marca del material.
2. Describa el protocolo de aislamiento, adhesión y estratificación, considerando la saliva espesa y el antecedente de desprendimiento.
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Aislamiento. Dique de goma con grapa y ligadura o hilo dental; en un premolar con margen supragingival es factible y es la principal medida para eliminar la saliva espesa, que es la causa más probable del fracaso previo. Si el margen se contamina, la adhesión dentinaria cae de forma drástica.
Preparación. Anestesia, eliminación de la restauración vieja y de la caries con fresas redondas y cucharillas, comprobando la dureza de la dentina. Si no hay exposición pulpar, no se coloca apósito de hidróxido de calcio; si hay exposición, se evalúa recubrimiento directo y se informa del riesgo de pulpitis postoperatoria.
Adhesión. Grabado selectivo del esmalte con ácido fosfórico al 37 % durante 15 segundos, lavado y secado; aplicación del adhesivo en dos capas, frotando la dentina y evitando desecarla (debe quedar brillante), secado suave y fotopolimerización. Un sistema de dos pasos ofrece un buen equilibrio entre simplicidad y desempeño.
Estratificación. Matriz seccional con cuña para restablecer la curvatura proximal; incrementos de 2 mm en las paredes y de hasta 4 mm si se usa bulk-fill, con fotopolimerización de al menos 20 segundos por incremento con lámpara de potencia verificada (mínimo 1000 mW/cm²). La última capa oclusal se realiza con una resina de mayor resistencia al desgaste y se pule con puntas de silicona y discos.
Prevención de sensibilidad. Control de la humedad, no sobresecar la dentina, no dejar márgenes en esmalte sin soporte y ajustar la oclusión al finalizar.
3. ¿Cómo verifica el contacto proximal y el ajuste oclusal? ¿Qué haría si el margen cervical quedara subgingival?
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Contacto proximal. Se pasa hilo dental o una película de teflón antes de polimerizar para comprobar que el punto de contacto sea firme pero con paso del hilo; se revisa con radiografía bitewing y se ajusta con tiras de pulir. Un contacto demasiado abierto produce impactación alimentaria y un contacto demasiado cerrado genera dolor y riesgo de fractura. El objetivo es un contacto puntual con transición gradual, sin escalón cervical.
Ajuste oclusal. Se marca con papel de articular de 40-60 micras en oclusión de máxima intercuspidación y en movimientos de lateralidad y protrusión, verificando que el diente tenga contactos simultáneos y no prematuros. En un paciente con bruxismo, el ajuste cuidadoso reduce el riesgo de fractura y de dolor muscular.
Si el margen quedara subgingival:
- El control de humedad se dificulta y la contaminación con líquido crevicular o sangre compromete la adhesión.
- La proximidad al epitelio de unión favorece inflamación gingival y recesión.
- Opciones: elevación del margen (deep margin elevation) con ionómero de vidrio modificado o resina fluida antes de la restauración definitiva, alargamiento coronario quirúrgico si hay invasión del espacio biológico, o restauración indirecta con mayor control del margen.
- La decisión debe considerar la longitud de la raíz, la estética y la relación corona-raíz; no debe optarse automáticamente por cirugía si es posible sellar el margen con aislamiento adecuado.