Periodontitis estadio III grado C en paciente diabético fumador que solicita implantes
Hombre de 52 años, con diabetes mellitus tipo 2 de 18 años de evolución, HbA1c de 8,4 % en el último control y en tratamiento con metformina. Fuma 12 cigarrillos al día desde los 20 años y no tiene intención inmediata de dejar de fumar. Consulta por sangrado gingival, halitosis y movilidad del primer molar inferior izquierdo (36). Al examen: placa y cálculo generalizados, sangrado al sondaje en el 85 % de los sitios, bolsas de 6-7 mm en 16, 26, 36 y 46, pérdida de inserción de 7 mm en 36, movilidad grado II y compromiso de furca. La radiografía muestra pérdida ósea horizontal generalizada del 40-50 %, más pronunciada en 36. El paciente pregunta si puede hacerse implantes de inmediato y si un antibiótico le resolverá el problema, ya que su hermano tomó amoxicilina y se le quitó.
1. Clasifique la periodontitis y justifique el estadio y el grado, identificando los modificadores del riesgo.
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Clasificación: periodontitis estadio III generalizada, grado C.
Justificación del estadio III: pérdida de inserción clínica interproximal de 7 mm (mayor de 5 mm), bolsas de 6-7 mm, pérdida ósea radiográfica del 40-50 % en la zona media o apical de la raíz, movilidad grado II y compromiso de furca. El estadio III implica riesgo potencial de pérdida dentaria y necesidad de rehabilitación compleja; no llega a estadio IV porque no se describe colapso oclusal, disfunción masticatoria ni necesidad de rehabilitación completa de la arcada.
Justificación del grado C: la pérdida ósea del 50 % en un paciente de 52 años implica una proporción de pérdida ósea/edad cercana a 1, muy superior al umbral de 0,25 que define la progresión rápida. Además, el tabaquismo actual (12 cigarrillos al día) y una HbA1c de 8,4 % son modificadores bien establecidos que agravan la respuesta inflamatoria, reducen la vascularización y aumentan el riesgo de progresión.
Modificadores del riesgo: diabetes mal controlada (riesgo relativo elevado de periodontitis y de peor respuesta al tratamiento), tabaquismo activo, placa y cálculo generalizados, y posible pérdida de dientes previa por periodontitis. La enfermedad periodontal, a su vez, dificulta el control glucémico, lo que crea un círculo bidireccional que debe abordarse con el médico tratante.
2. Detalle la fase I del tratamiento y responda si está indicado el antibiótico sistémico de rutina.
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Fase I (terapia causal):
- Motivación e instrucción de higiene oral con técnica de Bass modificada, cepillo e interdentales; control de placa con registro en cada cita.
- Destartraje y alisado radicular por cuadrantes bajo anestesia local, con reevaluación a las 6-8 semanas mediante sondaje completo y control de placa.
- Interconsulta con el médico tratante para optimizar la HbA1c; el objetivo razonable es acercarse a 7 %.
- Consejo antitabaco estructurado (preguntar, aconsejar, evaluar, asistir, seguir) y oferta de apoyo; el cese del tabaquismo mejora la respuesta incluso si se logra después de la instrumentación.
- Eliminación de factores retentivos y ajuste oclusal si hay contactos traumáticos.
Antibiótico: no está indicado de rutina. La instrumentación mecánica es la base del tratamiento; el antibiótico sistémico no elimina el cálculo ni el biofilm organizado y su uso indiscriminado genera resistencias y efectos adversos. Se considera como adjunto en situaciones concretas: absceso periodontal, periodontitis necrosante, propagación sistémica, o en pacientes con bolsas profundas que no responden, valorando el binomio amoxicilina-metronidazol. En este caso, con un grado C y diabetes mal controlada, puede discutirse como adjunto tras la instrumentación, pero siempre junto con control de placa y no como sustituto.
Debe explicarse al paciente que el caso de su hermano no es extrapolable: el antibiótico sin instrumentación no elimina la causa.
3. Si finalmente se extrae el 36, ¿cuándo y bajo qué condiciones plantearía un implante? ¿Cómo respondería a la expectativa de inmediatez?
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No en fase aguda. El implante se plantea después de completar la fase I, reevaluar la respuesta y comprobar que el paciente es capaz de mantener un control de placa adecuado. Un paciente que no controla la placa desarrollará periimplantitis con mayor probabilidad que periodontitis.
Condiciones:
- HbA1c lo más cercana posible a 7 % (aceptable por debajo de 8 % con control médico); por encima de ese valor aumenta el riesgo de fallo y de infección.
- Cese del tabaquismo, idealmente al menos 8 semanas antes y después de la cirugía; el tabaco duplica o triplica el riesgo relativo de fallo.
- Bolsas residuales controladas y ausencia de enfermedad periodontal activa, porque los patógenos periodontales se asocian a periimplantitis.
- Valoración del volumen óseo y de la posición del antagonista; considerar preservación del alvéolo tras la exodoncia y esperar 3-6 meses según la cicatrización.
Sobre la inmediatez: conviene explicar que la colocación inmediata no es un atajo, sino una técnica con indicaciones estrictas (ausencia de infección aguda, estabilidad primaria, paredes alveolares intactas). En un alvéolo con periodontitis avanzada y furca comprometida, la preservación alveolar y la carga diferida suelen ofrecer un resultado más predecible. La respuesta debe ser honesta: el implante es una prótesis que requiere mantenimiento, y en su caso el pronóstico depende más del control metabólico y del tabaco que del momento quirúrgico.