Tercer molar asintomático próximo al conducto mandibular: observar, extraer o coronectomía
Mujer de 27 años, asintomática, acude porque su odontóloga general le recomendó extraer las muelas del juicio. La panorámica muestra el tercer molar inferior izquierdo (38) en posición mesioangular, con las raíces superpuestas a la cortical superior del conducto mandibular; el espacio entre el ápice y el conducto no puede medirse con certeza. El 48 está erupcionado y funcional. La paciente no ha tenido pericoronaritis, caries ni dolor, pero refiere que una tía quedó con la cara dormida después de una extracción. Tiene 27 años, no fuma, no presenta patología sistémica y su apertura bucal es de 46 mm. Pregunta si es obligatorio extraerlo, qué riesgos corre y si existe alguna alternativa menos riesgosa.
1. ¿Está indicada la extracción profiláctica del 38? Justifique con criterios clínicos y radiográficos.
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No de rutina. En un tercer molar asintomático, sin caries, sin pericoronaritis recurrente, sin enfermedad periodontal en el segundo molar, sin reabsorción radicular del 37, sin quiste ni indicación ortodóncica, la conducta recomendada es la observación con controles radiográficos periódicos. La extracción profiláctica de dientes asintomáticos no ofrece un beneficio demostrado que supere el riesgo quirúrgico, y en este caso el riesgo es relevante por la proximidad al conducto mandibular.
Razonamiento:
- La paciente tiene 27 años y el 38 está parcialmente formado; el potencial de complicaciones futuras existe, pero no es una certeza.
- La superposición radiológica con el conducto no equivale a invasión, pero impide medir la distancia con seguridad.
- La indicación de extracción se establece ante patología o riesgo documentado: pericoronaritis recurrente, caries no restaurable, enfermedad periodontal con bolsa distal en el 37, reabsorción radicular, fractura, quiste o indicación ortodóncica.
Plan propuesto: informar a la paciente, ofrecer control clínico y radiográfico cada 12-24 meses, explicar los signos de alarma (dolor, inflamación, trismus, caries) y dejar constancia de que la decisión puede revisarse si aparece sintomatología o cambios radiográficos. La recomendación genérica de extraer todas las muelas del juicio no sustituye una indicación individual.
2. ¿Qué información adicional aporta una tomografía computarizada de haz cónico y cómo modifica la conducta?
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La tomografía de haz cónico permite valorar en tres dimensiones lo que la panorámica superpone:
- Relación real entre los ápices y el conducto mandibular, incluyendo la presencia o interrupción de la cortical ósea que los separa.
- Grosor y posición de la cortical lingual, relevante para el riesgo del nervio lingual.
- Angulación, número de raíces, curvaturas y proximidad al segundo molar.
- Posibilidad de planificar una técnica de separación o una coronectomía.
Cómo modifica la conducta: si la tomografía confirma una separación ósea clara, el riesgo de parestesia disminuye y la extracción, si se indicara, sería más predecible. Si muestra superposición íntima, cortical interrumpida o el conducto rodeando el ápice, el riesgo aumenta y puede cambiar la decisión: observar, derivar a cirugía oral especializada o plantear coronectomía. La tomografía no elimina el riesgo ni sustituye el juicio clínico; se solicita con justificación, aplicando el principio de dosis tan baja como sea razonablemente posible, y no de forma indiscriminada.
En este caso, la indicación de la tomografía sería previa a cualquier intervención quirúrgica, no para decidir si se extrae un diente sano, sino para planificar con seguridad en caso de que aparezca una indicación.
3. Redacte los elementos esenciales del consentimiento informado y explique en qué consiste la coronectomía, sus indicaciones y sus límites.
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Consentimiento informado: debe explicarse en lenguaje comprensible el diagnóstico, las alternativas (observación, extracción convencional, coronectomía, derivación), y los riesgos: parestesia transitoria del nervio alveolar inferior (del orden de 1-5 %), parestesia permanente (menos del 1 %), lesión del nervio lingual (alrededor del 0,5-1 %), dolor, inflamación, trismus, infección, hemorragia, fractura radicular o mandibular y comunicación bucosinusal en el maxilar superior. Debe registrarse la conversación y firmarse el documento; la paciente debe poder preguntar y decidir sin presión.
Coronectomía: consiste en realizar un corte a nivel de la unión amelocementaria, eliminando la corona y dejando las raíces en el alvéolo, con el objetivo de evitar la manipulación próxima al conducto mandibular. Las raíces remanentes se recubren con hueso durante la cicatrización.
Indicaciones: tercer molar vital, asintomático, sin patología periapical, sin caries radicular, sin movilidad significativa y con raíces íntimamente relacionadas con el conducto mandibular, en un paciente que puede asistir a controles.
Límites y contraindicaciones: infección activa, caries que afecte la raíz, diente no vital, movilidad, necesidad de extracción por patología asociada, o imposibilidad de seguimiento. Puede producirse migración de la raíz remanente, que en general es asintomática y se maneja con control. La decisión debe individualizarse y documentarse.