J3 après prothèse de hanche : douleur non évaluée et confusion aiguë
Mme Renard, 78 ans, est hospitalisée depuis trois jours en orthopédie après la pose d'une prothèse totale de hanche gauche pour fracture du col du fémur. Elle vit seule à domicile, est traitée pour une hypertension et un diabète de type 2 et a été opérée sous rachianesthésie. Cette nuit, à 2 h 30, elle est désorientée, appelle sans cesse, retire sa chemise de nuit et tente de se lever seule malgré la sonde urinaire et le drain de Redon. Constantes : température 37,8 °C, PA 118/62 mmHg, FC 96/min, SpO2 95 % en air ambiant, glycémie capillaire 2,1 g/L, diurèse 180 mL sur les 8 dernières heures, poids habituel 52 kg. À la mobilisation, elle grimace et gémit, mais ne peut pas coter sa douleur sur une échelle numérique : elle répond « je ne sais pas » et paraît ailleurs. Créatinine 132 µmol/L. Prescriptions : paracétamol 1 g IV toutes les 6 h, oxycodone 5 mg toutes les 6 h si EVA ≥ 4, énoxaparine 4 000 UI sous-cutanée par jour, insuline selon protocole.
1. Identifiez les problèmes prioritaires de Mme Renard et hiérarchisez-les en vous appuyant précisément sur les données du tableau clinique.
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Hiérarchisation argumentée (le raisonnement compte plus que la liste) :
- Douleur non évaluée, donc non soulagée : grimaces et gémissements à la mobilisation, agitation nocturne. Chez un opéré de hanche, la douleur est la première cause réversible de confusion ; le paracétamol seul (1 g/6 h) est insuffisant si la douleur est intense, et l'oxycodone n'a pas été administrée faute d'EVA chiffrée.
- Confusion aiguë (délirium) avec risque de chute : elle veut se lever malgré sonde urinaire et drain de Redon → risque d'arrachement, d'hématome, de luxation de prothèse, de fracture.
- Oligurie et déshydratation : 180 mL/8 h = 22,5 mL/h, soit moins que le seuil de 0,5 mL/kg/h (26 mL/h pour 52 kg), avec créatinine à 132 µmol/L.
- Glycémie 2,1 g/L (11,7 mmol/L) et température 37,8 °C : infection et déséquilibre glycémique sont des causes classiques de delirium ; rechercher aussi fécalome, globe vésical, rétention (vérifier la sonde).
- Risque thromboembolique : l'anticoagulation ne doit pas être omise malgré l'agitation. La démarche consiste à éliminer d'abord les causes curables : douleur, globe/fécalome, hypovolémie, infection, accumulation d'opioïde favorisée par l'insuffisance rénale, sevrage.
2. Comment évaluez-vous la douleur chez cette patiente incapable de coter une échelle numérique ? Décrivez la méthode, la réévaluation et les éléments à transmettre.
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L'auto-évaluation (EN, EVA) est inadaptée chez un patient confus : il faut une hétéro-évaluation par échelle comportementale validée, par exemple Algoplus chez la personne âgée (ou Doloplus-2). On observe deux minutes au repos puis à la mobilisation : mimique, regard, plaintes, position antalgique, réaction à la mobilisation, cris. Un score ≥ 2 signe une douleur probable. Démarche : installer confortablement (coussin entre les genoux, alignement du membre opéré), vérifier la sonde et le drain, proposer présence et parole, appliquer l'antalgique prescrit, puis réévaluer à 30 minutes après une injection IV avec la même échelle. À transmettre : score avant/après, heure, molécule et dose, effet obtenu, signes associés (sédation, fréquence respiratoire, SpO2) et toute douleur provoquée par les soins. Point de vigilance : le paracétamol représente 4 g/j au maximum ; avec 52 kg et une insuffisance rénale débutante, la dose cumulée et l'accumulation doivent être vérifiées avant toute majoration. Si la douleur persiste malgré le protocole, appeler le médecin pour une adaptation, sans modifier la prescription soi-même.
3. L'oxycodone est prescrite « si EVA ≥ 4 ». La patiente ne peut pas coter. Que faites-vous et quels risques documentez-vous ?
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L'IDE ne peut pas transformer une prescription conditionnelle en administration automatique, mais elle n'a pas non plus à rester bloquée : la prescription doit être clarifiée avec le prescripteur pour disposer d'un critère applicable chez cette patiente (score Algoplus ≥ 2, douleur provoquée à la mobilisation). Administrer sur la seule agitation serait une faute de raisonnement : l'agitation peut traduire la douleur, mais aussi un globe, une infection, une hypovolémie ou un surdosage. Risques à argumenter au médecin : opioïde + insuffisance rénale (créatinine 132 µmol/L) → accumulation de métabolites, sédation et dépression respiratoire ; confusion majorée ; chute au lever. Conduite : appeler le médecin, obtenir un critère écrit, administrer si ce critère est rempli, surveiller fréquence respiratoire, score de sédation, SpO2, conscience et pupilles, réévaluer à 30-60 minutes, tracer. En cas de doute persistant, ne pas donner, mais documenter la non-administration et son motif : c'est une décision professionnelle qui doit être écrite et argumentée.