Noradrénaline au pousse-seringue : calcul de débit, gestion des ampoules et poids de référence
Vous exercez en réanimation médicale. M. B., 72 kg sur la balance du service, est en choc septique et reçoit de la noradrénaline au pousse-seringue électrique. Le protocole indique une dilution de 8 mg de noradrénaline dans du sérum glucosé à 5 % pour un volume total de 50 mL ; les ampoules disponibles sont dosées à 8 mg/4 mL. La prescription est : noradrénaline 0,15 µg/kg/min, à titrer sur la pression artérielle moyenne (objectif 65-70 mmHg). La seringue est changée toutes les 24 h ; une purge de 3 mL est réalisée à chaque changement et le reliquat est jeté. Le poids de M. B. est discuté : il présente des œdèmes importants des membres inférieurs et son épouse évoque un poids habituel de 66 kg. À 22 h, la PAM est à 58 mmHg. L'infirmier du poste précédent a noté un débit de 4 mL/h sur la feuille de surveillance et vous demande de préparer la seringue de la nuit.
1. Calculez le débit en mL/h correspondant à la prescription et vérifiez la cohérence de la note laissée par l'infirmier précédent.
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Étape 1 - concentration : 8 mg = 8 000 µg dans 50 mL, donc 8 000 ÷ 50 = 160 µg/mL. Étape 2 - dose horaire : 0,15 µg/kg/min × 72 kg = 10,8 µg/min ; × 60 = 648 µg/h. Étape 3 - débit : 648 ÷ 160 = 4,05 mL/h, soit 4 mL/h affichés au pousse-seringue. Vérification par retour (contrôle indispensable) : 4 mL/h × 160 µg/mL = 640 µg/h ÷ 60 = 10,67 µg/min ÷ 72 kg = 0,148 µg/kg/min, ce qui correspond bien à la prescription. La note de 4 mL/h est donc cohérente et la seringue peut être préparée sur cette base, avec un double contrôle par un second soignant (molécule, concentration, débit, programmation, voie dédiée). À signaler en parallèle : PAM à 58 mmHg pour un objectif de 65-70 mmHg, donc dose probablement à majorer sur prescription ; l'absence de réponse tensionnelle doit être analysée (remplissage, foyer infectieux, débit réellement délivré, position de la voie).
2. Combien de seringues et d'ampoules faut-il prévoir pour les 24 heures, en tenant compte de la purge ? Détaillez le raisonnement puis étendez-le à 48 heures.
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Volume réellement perfusé en 24 h : 4,05 mL/h × 24 = 97,2 mL. Piège à éviter : chaque seringue de 50 mL ne délivre pas 50 mL, car 3 mL sont utilisés pour la purge et jetés. Le volume utile est donc 50 − 3 = 47 mL par seringue. Nombre de seringues : 97,2 ÷ 47 = 2,07 → il faut 3 seringues (soit 141 mL de volume utile, avec une marge permettant le changement sans interruption). Ampoules : chaque seringue contient 8 mg, soit une ampoule de 8 mg/4 mL. Il faut donc 3 ampoules pour 24 h ; si le stock est en 4 mg/2 mL, il faudra 6 ampoules (2 par seringue). Extension à 48 h : 4,05 × 48 = 194,4 mL utiles ; 194,4 ÷ 47 = 4,14 → 5 seringues et 5 ampoules de 8 mg. Le raisonnement « 97,2/50 = 2 seringues » est faux : il ignore la purge et exposerait à une interruption de la noradrénaline en fin de seringue, avec un risque de chute tensionnelle brutale.
3. Faut-il retenir 72 kg ou 66 kg pour la titration ? Calculez le débit pour 0,30 µg/kg/min avec 66 kg et précisez votre conduite.
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La noradrénaline se titre d'abord sur la PAM (ici 58 mmHg pour une cible de 65-70), pas sur un chiffre de poids : une variation de poids de 10 % modifie la dose de 10 %, alors que la réponse tensionnelle est le critère clinique principal. Calcul avec 66 kg : 0,30 × 66 = 19,8 µg/min = 1 188 µg/h ; 1 188 ÷ 160 = 7,4 mL/h (contre 8,1 mL/h avec 72 kg, soit un écart d'environ 9 %). Conduite professionnelle : ne pas changer seul le poids de référence ni la dilution ; retenir le poids d'admission comme référence et le tracer explicitement dans le dossier et sur la feuille de surveillance, demander au médecin de valider la valeur retenue, signaler les œdèmes et le poids habituel rapporté par l'épouse. Si la PAM reste basse malgré la majoration, appeler le médecin : il faut rechercher une hypovolémie, un foyer non contrôlé, un débit réel insuffisant, une voie extravasée. La traçabilité de la dose réellement reçue est essentielle pour l'analyse ultérieure.