Memburuknya Pasien Hari Pertama Pascabedah dan Eskalasi yang Ditolak Dokter Jaga
Pukul 03.10 di ruang rawat inap bedah. Pasien laki-laki 68 tahun, hari pertama pascabedah hemikolektomi kanan karena adenokarsinoma kolon. Data 30 menit terakhir: HR 124x/menit, TD 94/56 mmHg, RR 26x/menit, SpO2 92% dengan nasal kanul 3 L/menit (sebelumnya 97% pada udara ruangan), suhu 38,6°C, tampak gelisah, akral dingin, capillary refill 4 detik. Kateter urin mengeluarkan 35 mL dalam 4 jam terakhir. Drain Jackson-Pratt di kuadran kanan bawah: 250 mL cairan merah segar dalam 1 jam terakhir, sebelumnya hanya 40 mL sejak operasi. Abdomen tegang, nyeri tekan menyebar, skala nyeri 7/10. Hb praoperasi 12,4 g/dL; Hb kontrol pukul 02.30: 8,1 g/dL. Pasien mendapat ondansetron, ketorolak 30 mg IV tiap 8 jam, dan enoksaparin 40 mg subkutan tiap 24 jam. Perawat menelepon dokter jaga; jawabannya: "Naikkan saja infusnya jadi 40 tetes, saya datang pagi jam tujuh."
1. Interpretasikan data klinis tersebut. Apa masalah utama pasien dan seberapa berat kondisinya? Tunjukkan perhitungan yang mendukung.
Read the worked answer
Masalah utama: perdarahan aktif pascabedah dengan syok hemoragik, bukan sekadar "infus kurang".
Perhitungan yang menguatkan:
- Shock index = HR/TDS = 124/94 = 1,32 (normal 0,5–0,7; >0,9 sudah abnormal; >1,0 menandakan gangguan hemodinamik bermakna).
- MAP = (94 + 2×56)/3 ≈ 68,7 mmHg - di batas bawah perfusi adekuat.
- Diuresis = 35 mL/4 jam ≈ 8,8 mL/jam. Untuk BB ±68 kg, kebutuhan minimal 0,5 mL/kg/jam ≈ 34 mL/jam. Artinya oliguria berat → perfusi ginjal terganggu.
- Hb turun 4,3 g/dL dalam ±8 jam disertai drain 250 mL darah segar per jam dan abdomen tegang → perdarahan masih berlangsung, perkiraan kehilangan >1 L (kelas III).
- Perfusi perifer: akral dingin, CRT 4 detik, gelisah → tanda hipoperfusi serebral dan perifer.
Diagnosis banding: sepsis (suhu 38,6°C pascabedah) tetap dipikirkan, tetapi perdarahan lebih dominan karena drain darah segar, Hb jatuh cepat, dan takikardia berat. Faktor pemberat: ketorolak (menghambat agregasi trombosit, risiko perdarahan dan cedera ginjal) serta enoksaparin.
Kesimpulan: ini kegawatan yang memerlukan evaluasi bedah dan resusitasi saat ini, bukan pagi hari.
2. Apa tindakan prioritas Anda dalam 30 menit pertama?
Read the worked answer
Prinsip: ABC + hentikan sumber perdarahan, jangan menunggu dokter datang.
- Panggil bantuan (perawat lain/dokter jaga terdekat), tetap di samping pasien, pasang monitor.
- Oksigenasi: naikkan aliran O2 untuk mempertahankan SpO2 ≥94%.
- Sirkulasi: dua jalur IV besar (14–16G), resusitasi kristaloid 500–1.000 mL cepat, evaluasi respons tiap 5–15 menit (TD, HR, CRT, kesadaran). Hindari loaded berlebihan tanpa evaluasi.
- Ambil sampel: golongan darah + crossmatch, Hb ulang, trombosit, PT/APTT, elektrolit, laktat, fungsi ginjal. Koordinasikan dengan bank darah untuk kesiapan transfusi (PRC) sesuai instruksi dokter.
- Hentikan obat yang memperberat: tahan ketorolak dan enoksaparin, laporkan ke dokter.
- Monitoring ketat: tanda vital tiap 5–15 menit, diuresis tiap jam, jumlah dan warna drain tiap 15–30 menit, lingkar perut bila perlu, suhu.
- Persiapan operasi ulang: puasakan, informed consent, area operasi, transportasi ke kamar operasi/ICU.
- Kenyamanan dan keamanan: posisi supinasi dengan tungkai sedikit ditinggikan, selimut hangat, cegah jatuh, dampingi keluarga.
- Dokumentasi waktu dan respons tiap intervensi.
Semua ini dijalankan sambil terus mengupayakan dokter datang; keterlambatan eskalasi tidak boleh menghentikan resusitasi.
3. Dokter jaga menolak datang. Bagaimana Anda melakukan eskalasi dan apa yang harus didokumentasikan?
Read the worked answer
Eskalasi berjenjang (chain of escalation) - tidak berhenti pada satu penolakan.
- Telepon ulang dengan ISBAR yang tegas dan spesifik, bukan keluhan umum: "Pasien 68 tahun pascakolektomi, shock index 1,32, Hb turun 12,4 → 8,1, drain darah segar 250 mL/jam, diuresis 8,8 mL/jam. Saya menilai perdarahan aktif dan syok kelas III. Saya butuh Anda datang sekarang atau instruksi resusitasi tertulis." Minta nama dokter dan waktu.
- Bila tetap menolak: hubungi DPJP bedah (dokter penanggung jawab), lalu dokter jaga ICU/intensivist, lalu kepala ruangan/perawat penanggung jawab shift. Aktifkan rapid response/code team bila rumah sakit memilikinya.
- Manfaatkan sumber daya: minta bantuan perawat senior/supervisor malam; siapkan rujukan internal ke ICU.
- Jangan meninggalkan pasien tanpa monitoring; delegasikan tugas dengan jelas.
- Dokumentasi lengkap: jam panggilan, nomor dan nama yang dihubungi, isi jawaban persis, tindakan mandiri yang dilakukan, hasil monitoring, nama pihak yang akhirnya datang.
- Laporkan sebagai insiden keselamatan pasien melalui sistem pelaporan insiden rumah sakit (bukan untuk menghukum, tetapi untuk perbaikan sistem).
Dasar kewenangan: perawat wajib bertindak dalam batas kompetensi dan berkewajiban melindungi pasien (advokasi); penolakan satu tenaga tidak menghapus tanggung jawab moral dan profesional kita.