Anak Demam Hari Keempat dengan Tiga Kesalahan pada Order Terapi
Pukul 19.00 di ruang rawat anak. Anak laki-laki 6 tahun, berat badan 20 kg, hari ke-4 demam. Pagi ini suhunya turun dari 39,2°C menjadi 36,8°C. Ia mengeluh nyeri perut, muntah 4 kali dalam 8 jam, tidak mau minum sejak siang, dan tampak lemas. TD 94/60 mmHg, HR 126x/menit, RR 26x/menit, suhu 37,0°C, capillary refill 3 detik, akral hangat, turgor kulit sedikit menurun. Buang air kecil terakhir 5 jam lalu sebanyak 30 mL. Hasil laboratorium: trombosit 42.000/µL, hematokrit 44% (kemarin 39%), leukosit 3.100/µL, NS1 positif. Dokter menulis order: "RL 10 mL/kg/jam; parasetamol 500 mg per oral tiap 4 jam; ibuprofen sirup 100 mg bila suhu >38°C; cek darah lengkap besok pagi."
1. Identifikasi ketidaktepatan pada order tersebut dan jelaskan dasar perhitungannya.
Read the worked answer
Ada tiga masalah pada order yang harus diklarifikasi sebelum dieksekusi.
- Parasetamol 500 mg tiap 4 jam - dosis terlalu tinggi. Dosis lazim 10–15 mg/kgBB/dosis. Untuk 20 kg: 200–300 mg per dosis, diberikan tiap 6 jam (maksimal 4 kali sehari). Dosis 500 mg = 25 mg/kg per kali; bila diberikan 6 kali sehari menjadi 3.000 mg/hari = 150 mg/kg/hari, jauh di atas batas aman (60–75 mg/kg/hari) → risiko hepatotoksisitas.
- Ibuprofen - kontraindikasi pada demam berdarah. OAINS mengganggu fungsi trombosit, meningkatkan risiko gastritis dan perdarahan saluran cerna, serta berisiko cedera ginjal pada anak yang dehidrasi. Prinsipnya: hanya parasetamol; aspirin juga tidak boleh. Bila suhu tetap tinggi, gunakan kompres dan cairan.
- RL 10 mL/kg/jam = 200 mL/jam - terlalu cepat. Pada DBD dengan tanda bahaya tanpa syok, panduan menganjurkan 5–7 mL/kg/jam (100–140 mL/jam), dievaluasi ulang setelah 1–2 jam dan diturunkan bertahap. Kecepatan 200 mL/jam meningkatkan risiko kelebihan cairan dan edema paru.
Tindakan: jangan berikan order yang keliru; klarifikasi dengan dokter menggunakan ISBAR, usulkan dosis dan kecepatan yang benar, lalu dokumentasikan.
2. Data mana yang menunjukkan tanda bahaya, dan apa yang harus dipantau serta kapan harus dieskalasi?
Read the worked answer
Tanda bahaya yang sudah ada:
- Demam turun mendadak (39,2°C → 36,8°C) pada hari ke-4: fase kritis DBD dimulai saat suhu turun.
- Muntah terus-menerus (4 kali/8 jam) dan nyeri perut - tanda bahaya klasik.
- Hematokrit naik 39% → 44% disertai trombosit 42.000/µL = hemokonsentrasi akibat kebocoran plasma.
- Diuresis rendah: 30 mL/5 jam = 6 mL/jam, target ≥1 mL/kg/jam (≥20 mL/jam).
- Takikardia 126x/menit dan tekanan nadi 94/60 = 34 mmHg (waspadai bila menyempit <20 mmHg).
- Lemas, tidak mau minum → risiko dehidrasi dan syok.
Yang dipantau: tanda vital dan tekanan nadi tiap 1–2 jam, diuresis tiap jam (target ≥20 mL/jam), hematokrit tiap 6–8 jam, trombosit, kadar gula darah dan elektrolit, status mental, tanda perdarahan (epistaksis, gusi, petekie, melena), serta tanda kelebihan cairan (ronki, edema, Sesak).
Eskalasi segera bila: tekanan nadi ≤20 mmHg, akral dingin/CRT memanjang, diuresis <0,5 mL/kg/jam selama 2–3 jam, hematokrit terus naik meski cairan diberikan, atau muncul perdarahan spontan - ini menandakan syok dan memerlukan resusitasi cairan serta kemungkinan transfusi.
3. Tuliskan komunikasi ISBAR kepada dokter dan poin edukasi utama kepada keluarga.
Read the worked answer
ISBAR kepada dokter (contoh inti):
- Identitas: "Anak laki-laki 6 tahun, 20 kg, hari ke-4 demam, rawat sejak tadi sore."
- Situation: "Suhu turun mendadak pagi ini, nyeri perut, muntah 4 kali, lemas, BAK terakhir 5 jam lalu 30 mL."
- Background: "NS1 positif, trombosit 42.000, Ht naik 39% → 44%, TD 94/60, HR 126."
- Assessment: "DBD dengan tanda bahaya, risiko syok pada fase kritis."
- Recommendation: "Saya butuh konfirmasi: cairan RL 5–7 mL/kg/jam (100–140 mL/jam), parasetamol 200–250 mg tiap 6 jam, dan ibuprofen saya tahan. Mohon persetujuan dan rencana cek Ht 6–8 jam lagi."
Edukasi keluarga (bahasa sederhana):
- Jangan beri ibuprofen atau aspirin - hanya parasetamol sesuai dosis dan jadwal dari tim dokter.
- Cairan: oralit sedikit-sedikit tetapi sering; catat jumlah minum dan BAK.
- Jelaskan bahwa penurunan suhu bukan berarti sembuh - justru fase paling berbahaya, sehingga anak perlu dipantau ketat.
- Ajarkan tanda bahaya yang harus segera dilaporkan: nyeri perut hebat, muntah terus, anak sangat lemas, tangan-kaki dingin, BAK berkurang, mimisan atau gusi berdarah.
- Anjurkan pencegahan gigitan nyamuk (kelambu, losion) dan beri tahu bahwa pemantauan darah akan diulang berkala.
Komunikasi dilakukan dengan tenang, memberi kesempatan bertanya, dan diakhiri dengan konfirmasi pemahaman keluarga.