Pengkajian Keperawatan dan Penalaran Klinis
Domain ini menilai cara mengumpulkan data, mengelompokkan petunjuk, dan menetapkan prioritas dalam waktu terbatas.
Kerangka pengkajian
- Anamnesis terarah: OPQRST untuk nyeri, riwayat obat dan alergi, onset, faktor pencetus, serta dampak pada fungsi sehari-hari.
- Pemeriksaan fisik urutan IPPA; pada abdomen lakukan auskultasi sebelum palpasi dan perkusi.
- Tanda vital dinilai sebagai tren dan dibandingkan dengan nilai dasar pasien, bukan hanya rentang normal.
- Validasi data melalui pasien, keluarga, catatan sebelumnya, dan hasil laboratorium.
Penalaran klinis
Gunakan siklus noticing–interpreting–responding–reflecting. Kelompokkan cue (takipnea + SpO2 turun + crackles = hipoksemia), susun hipotesis, tentukan diagnosis keperawatan (SDKI), intervensi (SIKI), dan kriteria evaluasi (SLKI). Prioritas memakai ABC (airway–breathing–circulation), bukan urutan keluhan atau kenyamanan pengkaji.
Contoh
Laki-laki 68 tahun, sesak dua hari, RR 28, SpO2 88% udara ruangan, orthopnea, crackles basal, edema tungkai. Interpretasi: gagal napas hipoksemik, kemungkinan gagal jantung. Tindakan awal: posisi Fowler, oksigen target SpO2 94–98%, pantau RR/SpO2, akses IV, EKG, BNP, dan eskalasi. Diagnosis "gangguan pertukaran gas" benar, tetapi bukan alasan menunda oksigen.
Jebakan
Premature closure pada satu angka; menormalkan temuan abnormal karena pasien tampak tenang; lupa reassessment setelah intervensi; menulis diagnosis medis sebagai diagnosis keperawatan; mengabaikan laporan keluarga tentang perubahan perilaku.