Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko
Fokus domain ini adalah enam Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan pencegahan cedera yang dapat dihindari.
Enam sasaran
- Identifikasi pasien dengan dua identifier (nama lengkap dan tanggal lahir/NRM), bukan nomor kamar.
- Komunikasi efektif: SBAR/ISBAR, read-back untuk instruksi verbal, closed-loop.
- Keamanan obat high-alert: elektrolit konsentrat, insulin, heparin, opioid, kemoterapi; double check independen dan label jelas.
- Lokasi, prosedur, dan sisi operasi benar: marking, time-out, surgical safety checklist.
- Hand hygiene.
- Risiko jatuh: skrining Morse/Hendrich, intervensi sesuai skor, pendampingan saat mobilisasi.
Manajemen risiko
Insiden dilaporkan tanpa blame, termasuk near miss; kejadian sentinel dianalisis dengan RCA. Skrining dekubitus memakai Braden. Restraint hanya dengan indikasi jelas, monitoring sirkulasi, dan pelepasan berkala. Budaya keselamatan berarti staf berani speak up tanpa takut dihukum.
Contoh
Pasien pascaoperasi dengan morfin PCA, RR 8, sulit dibangunkan, SpO2 90%. Kenali depresi napas akibat opioid: hentikan opioid, buka jalan napas, beri oksigen, pantau ketat, siapkan nalokson sesuai protokol, panggil DPJP, laporkan sebagai insiden obat.
Jebakan
Memakai nomor tempat tidur sebagai identifier; menerima instruksi verbal tanpa read-back; menganggap near miss tidak perlu dilaporkan; hanya melapor bila ada cedera; double check high-alert oleh orang yang sama; melepas restraint tanpa dokumentasi.