Stenosis Aorta Berat pada Pasien Geriatri dengan Fraktur Femur yang Masih dalam Efek Apikaban
Perempuan 79 tahun, 52 kg, 155 cm, datang dengan fraktur kolum femur dekstra setelah jatuh di kamar mandi 10 jam lalu. Riwayat hipertensi dan fibrilasi atrial permanen; mengonsumsi bisoprolol 5 mg sekali sehari dan apikaban 5 mg dua kali sehari, dosis terakhir 30 jam sebelum tiba di IGD. Ekokardiografi 3 bulan lalu: stenosis aorta berat (area katup 0,7 cm², gradien rerata 48 mmHg, Vmax 4,2 m/s), EF 55%, hipertrofi ventrikel kiri, regurgitasi mitral ringan-sedang; tidak ada angina, tetapi sesak saat naik tangga (NYHA II-III). Tekanan darah 152/78 mmHg, nadi 68 kali/menit ireguler, SpO2 96% udara ruang, Hb 9,2 g/dL, trombosit 182.000/µL, eGFR 38 mL/min/1,73 m². Tim ortopedi menjadwalkan PFNA malam ini dan menyatakan pasien sudah diberi izin kardiologi. Pasien cemas dan bertanya apakah bisa dibius dari pinggang saja agar tidak mengantuk.
1. Tentukan teknik anestesi yang akan Anda pilih dan jelaskan dasar pertimbangannya, termasuk kendala koagulasi pada kasus ini.
Read the worked answer
Kesimpulan: anestesi umum dengan kontrol hemodinamik ketat, bukan anestesi spinal.
1. Kendala koagulasi lebih dulu diselesaikan. Apikaban dosis terakhir 30 jam lalu pada pasien dengan eGFR 38 mL/min/1,73 m². Interval yang disarankan sebelum prosedur neuraksial adalah sekitar 72 jam, dan pada gangguan ginjal eliminasi memanjang sehingga risiko residual lebih besar. Blok neuraksial pada kondisi ini berisiko hematom spinal, dan hematom spinal pada pasien stenosis aorta berat akan sangat sulit dikompensasi. Jadi spinal dikontraindikasikan bukan karena jantungnya, tetapi karena koagulasinya; ini poin yang sering terlewat.
2. Mengapa spinal tetap berisiko meski koagulasi normal. Pada stenosis aorta berat, stroke volume relatif tetap dan curah jantung tidak dapat naik untuk mengompensasi penurunan afterload. Simpatektomi mendadak menurunkan resistensi vaskular sistemik, tekanan diastolik turun, perfusi koroner subendokard turun, dan iskemia terjadi. Pasien juga dalam fibrilasi atrial sehingga kontribusi atrial kick sudah hilang. Dosis spinal besar tunggal memberi jatuh tekanan yang tidak terkendali.
3. Jika tetap ingin regional (misalnya jika apikaban sudah memenuhi interval), pilihan yang lebih aman adalah CSE dengan dosis inkremental: bupivakain hiperbarik 5-7,5 mg, disuntik bertahap sambil memantau tekanan darah, dengan fenilefrin profilaksis. Namun pada kasus ini jalur tersebut tertutup.
4. Rencana anestesi umum. Pemasangan arterial line sebelum induksi, posisi ramped, preoksigenasi adekuat, induksi hati-hati dengan etomidat 0,2-0,3 mg/kg atau propofol dalam bolus kecil, remifentanil untuk meredam respons laringoskopi, rumatan sevofluran 0,8-1,0 MAC dengan target BIS 40-60. Hindari takikardia dan hipotensi; siapkan fenilefrin dan norepinefrin. Pascaoperasi rawat di HDU dengan monitoring invasif.
2. Sebutkan target hemodinamik intraoperatif dan jelaskan mekanisme fisiologis di balik setiap target, serta langkah Anda bila tekanan darah turun 30% dari nilai awal.
Read the worked answer
Target:
- Frekuensi jantung 60-80 kali/menit. Stenosis aorta membutuhkan waktu ejeksi yang panjang; takikardia mempersingkat waktu ejeksi, menurunkan stroke volume, dan meningkatkan konsumsi oksigen miokard sekaligus memperpendek waktu perfusi diastolik koroner. Bradikardia ekstrem juga buruk karena curah jantung bergantung pada frekuensi yang adekuat.
- MAP ≥65-70 mmHg, idealnya dalam 20% nilai awal (≥120/70 mmHg). Tekanan diastolik menentukan perfusi koroner pada ventrikel kiri hipertrofik yang kebutuhan oksigennya tinggi; penurunan diastolik adalah pemicu utama iskemia subendokard.
- Preload cukup tinggi. Ventrikel kiri kaku (compliance rendah) membutuhkan tekanan pengisian yang lebih tinggi untuk mencapai volume akhir diastolik yang memadai; tetapi kelebihan cairan mudah menyebabkan edema paru. Beri cairan dalam bolus kecil 250 mL yang dipandu parameter dinamik atau ekokardiografi.
- Hindari takikardia dan vasodilatasi mendadak.
Bila tekanan turun 30%:
- Cek hal sederhana lebih dulu: kedalaman anestesi, lose relaxant, posisi, perdarahan, sumbatan jalan napas, pneumotoraks.
- Jika karena vasodilatasi atau kedalaman anestesi, turunkan konsentrasi volatil, beri fenilefrin 50-100 µg bolus (atau infus 0,5-1 µg/kg/menit) untuk menaikkan resistensi sistemik tanpa menaikkan frekuensi jantung.
- Jika dicurigai preload rendah (respons terhadap bolus 250 mL, variasi tekanan nadi), beri cairan; jika ada disfungsi miokard, pertimbangkan inotropik (dobutamin) atau norepinefrin bila resistensi rendah dominan.
- Jangan memberi obat yang menaikkan frekuensi jantung seperti ketamin dosis besar, atropin, atau glikopirolat secara refleks.
- Pantau EKG untuk perubahan ST dan TEE bila tersedia; dokumentasikan setiap episode hipotensi karena episode >5 menit berkorelasi dengan infark perioperatif.
3. Susun rencana analgesia pascaoperasi yang memperhitungkan eGFR 38 mL/min/1,73 m², usia, dan risiko delirium.
Read the worked answer
Prinsip: multimodal, opioid-sparing, tanpa NSAID, dan mempertimbangkan waktu koagulasi untuk blok.
1. Analgesia dasar. Parasetamol 1 g intravena tiap 6 jam (maksimal 4 g/24 jam; kurangi bila ada gangguan hati). NSAID dihindari karena eGFR 38 mL/min/1,73 m² dan risiko cedera ginjal akut serta perdarahan; ini keputusan yang jelas, bukan pilihan seimbang. Opioid diberikan secara titrasi (morfin 1-2 mg intravena per bolus, interval 5-10 menit, dinilai dengan skor nyeri), dengan kewaspadaan karena metabolisme morfin terganggu pada gagal ginjal; fentanil lebih dapat diprediksi.
2. Blok perifer. Blok fasia iliaka atau PENG merupakan pilihan utama untuk analgesia fraktur femur dan sangat mengurangi kebutuhan opioid. Namun pada pasien ini apikaban baru 30 jam dan fungsi ginjal menurun, sehingga efek antikoagulan kemungkinan masih ada. Blok fascia iliaca tergolong blok non-pleksus superfisial, tetapi tetap berisiko hematom. Pendekatan saya: lakukan analgesia sistemik lebih dulu, dan tunda blok sampai interval 72 jam terpenuhi atau sampai hasil anti-Xa menunjukkan kadar rendah; diskusikan dengan operator ortopedi karena menunda blok lebih aman daripada menunda operasi.
3. Adjuvan. Ketamin dosis rendah 0,1-0,3 mg/kg/jam intraoperatif dan hingga 24 jam pascaoperasi mengurangi konsumsi opioid dan tidak memperberat sedasi berlebihan bila dipantau. Dexmedetomidin hanya bila tidak ada bradikardia dan dipakai dengan hati-hati pada pasien dengan konduksi abnormal.
4. Pencegahan delirium. Hindari benzodiazepin, hindari antikolinergik, optimalkan oksigenasi dan elektrolit, mobilisasi dini, dan libatkan keluarga untuk reorientasi. Skrining CAM-ICU atau 4AT setiap shift.
5. Monitoring. Skor sedasi (POSS) dan frekuensi napas pada 24 jam pertama, terutama bila opioid dititrasi pada pasien usia lanjut dengan fungsi ginjal menurun.