Peritonitis dengan Lambung Penuh Disertai Prediksi Jalan Napas Sulit Berat dan Penolakan Prosedur Sadar

Konflik inti: risiko aspirasi (lambung penuh, obesitas, ileus) menuntut induksi cepat dan proteksi jalan napas, sedangkan prediksi jalan napas sulit menuntut pasien tetap bernapas spontan. Kedua tuntutan ini bertabrakan.

Penolakan pasien terhadap prosedur bangun menutup opsi awake fiberoptik sebagai rencana utama, meskipun secara teori itu yang paling aman untuk jalan napas sulit. Saya akan mengonfirmasi penolakan sekali lagi dengan penjelasan risiko yang jujur dan mencatatnya dalam rekam medis; jika pasien tetap menolak, saya menyiapkan strategi berikut.

Rencana: rapid sequence induction termodifikasi dengan videolaringoskop sebagai lini pertama, oleh operator paling berpengalaman di ruangan, dengan rencana B, C, dan D yang dideklarasikan sebelum induksi.

Langkah:

1. Tim dan briefing. Satu orang khusus memegang jalan napas dan suction, satu orang menyiapkan obat, satu orang menyiapkan set FONA (dibuka, bukan di dalam lemari), satu orang mencatat waktu percobaan dan SpO2.
2. Dekontaminasi lambung. Pasang pipa nasogastrik dan lakukan dekompresi sebelum induksi (mengurangi risiko regurgitasi, meski tidak menghilangkan). Natrium sitrat 30 mL oral jika tidak ada kontraindikasi; metoklopramid 10 mg intravena bila tidak ada kontraindikasi.
3. Preoksigenasi 3 menit dengan masker rapat 100% O2 + PEEP 5-10 cmH2O, posisi ramped 25-30°, end-tidal O2 >90% sebagai target kuantitatif.
4. Induksi. Ketamin 1,5-2 mg/kg atau etomidat 0,3 mg/kg (pilih ketamin karena sepsis dan hipotensi), rokuronium 1,2 mg/kg memakai berat badan ideal atau adjusted body weight, bukan berat badan aktual (118 kg aktual, tetapi dosis berdasarkan lean weight akan mencegah dosis berlebih dan mempersingkat durasi blokade).
5. Upaya pertama dengan videolaringoskop, posisi optimal, manipulasi laring eksternal bila perlu, suction siap. Tidak ada laringoskopi langsung berulang tanpa perbaikan karena satu-satunya tuas utama adalah visualisasi.
6. Rencana B: sungkup laring generasi kedua (i-gel/ProSeal) untuk oksigenasi dan kemungkinan jalur intubasi, maksimal 2-3 upaya total.
7. Rencana D: jika terjadi cannot intubate cannot oxygenate, lakukan akses leher depan dalam 60 detik, bukan menunggu desaturasi berat (lihat tugas berikutnya).

Prinsip: algoritma bersifat linear dan berbatas waktu; setiap langkah memiliki kriteria berhenti yang eksplisit.

Upaya 1 (videolaringoskop, operator A). Optimalkan lebih dulu: naikkan bantal hingga posisi ramped, longgarkan kolar, suction, manipulasi laring eksternal, dan turunkan tekanan jalan napas dengan pelumpuh yang cukup. Kegagalan pada upaya pertama dengan video berarti masalahnya bukan visualisasi tetapi anatomis atau posisi, jadi jangan ulangi dengan cara yang sama.

Upaya 2 (operator B, berbeda). Boleh berganti alat: videolaringoskop dengan bilah berbeda atau intubasi melalui bronkoskopi fleksibel bila jalan napas atas masih dapat dilihat. Batas total: 3 upaya atau SpO2 turun di bawah 92-94%, mana yang lebih dulu.

Rencana C: sungkup laring generasi kedua. Jika ventilasi adekuat, pertahankan oksigenasi dan putuskan: bangunkan pasien (pilihan untuk laparotomi perforasi karena sungkup laring bukan pilihan definitif untuk operasi abdomen atas dengan lambung penuh) atau lanjutkan dengan sungkup sementara tim bedah memutuskan. Pada peritonitis, ventilasi dengan sungkup dalam jangka panjang berisiko aspirasi; saya memilih membangunkan pasien bila ventilasi berhasil tetapi intubasi gagal.

Rencana D: cannot intubate cannot oxygenate. Deklarasikan CICO secara lisan, hentikan upaya intubasi, dan lakukan akses leher depan segera. Pada BMI 42, palpasi membran krikotiroid sering gagal (angka keakuratan palpasi rendah pada obesitas), sehingga: identifikasi membran dengan USG sebelum induksi dan tandai kulit; saat tindakan, ekstensi leher maksimal dengan bantal bahu bila memungkinkan, lalu teknik scalpel-bougie-tube: insisi vertikal 8-10 cm di garis tengah, diseksi tumpul, insisi membran horizontal, masukkan bougie, lalu pipa endotrakeal 6,0 dengan balon. Jika membran tidak teridentifikasi, insisi vertikal lebih panjang dan cari membran secara digital. Alternatif kanula (14 G) hanya bersifat sementara dan sering gagal ventilasi pada obesitas karena resistensi tinggi.

Setelahnya: konfirmasi dengan kapnografi, ventilasi, lalu dokumentasi dan audit kasus.

Tujuan: memaksimalkan cadangan oksigen dan meminimalkan laju desaturasi, karena FRC rendah, konsumsi oksigen tinggi, dan waktu aman apnea sangat singkat.

1. Posisi. Ramped 25-30° (ear-to-sternal notch) atau reverse Trendelenburg 30° dengan kepala ditinggikan; ini memperbaiki kapasitas residual fungsional dengan mengurangi tekanan abdomen pada diafragma dan mempermudah visualisasi laring.
2. Preoksigenasi. Masker rapat dengan dua tangan dan PEEP 5-10 cmH2O, 100% O2 selama 3 menit, target end-tidal O2 >90%. HFNO tidak tersedia, sehingga kualitas seal adalah segalanya; hitung napas vital dan pastikan reservoir tidak kolaps.
3. Oksigenasi apneu. Setelah pelumpuh, pertahankan aliran O2 melalui kanul hidung 15 L/menit atau melalui pipa nasofaring dengan O2 5 L/menit selama upaya laringoskopi; ini memperpanjang waktu toleransi apnea walaupun tidak tersedia HFNO.
4. Perbaiki fisiologi sebelum apnea. Resusitasi awal 500 mL kristaloid seimbang dan norepinefrin bila MAP <65 mmHg untuk memperbaiki perfusi dan menurunkan konsumsi oksigen jaringan; koreksi bronkospasme bila ada; jangan menunda operasi untuk kontrol glukosa, tetapi cek glukosa dan mulai infus insulin jika >250 mg/dL.
5. Kurangi konsumsi oksigen dan produksi CO2. Hindari demam tinggi dengan parasetamol, hindari menggigil, dan hindari asidosis berat.
6. Kesiapan alat. Dua unit suction berfungsi, kanul Guedel, pipa nasofaring, sungkup laring generasi kedua, dan set FONA terbuka. Ukur dan catat dosis rokuronium/kgBB ideal serta siapkan sugammadeks bila tersedia (dosis 16 mg/kg untuk reversal cepat pascadosis 1,2 mg/kg).
7. Keputusan bersama. Bicarakan singkat dengan pasien dan keluarga tentang risiko aspirasi dan kemungkinan trakeostomi darurat; catat dalam rekam medis. Ini juga mengurangi risiko tuntutan bila terjadi komplikasi.