Toksisitas Sistemik Anestesi Lokal Berat pada Blok Interscalene: Kejang, Aritmia, dan Emulsi Lipid

0-1 menit: hentikan injeksi, minta bantuan, deklarasikan LAST.

• Hentikan injeksi anestesi lokal segera.
• Panggil tim, aktifkan kode, dan minta troli LAST serta emulsi lipid.
• Beri O2 100% dengan masker reservoir; pasang monitor, akses intravena besar.

1-2 menit: kendalikan kejang dan amankan jalan napas.

• Midazolam 2-4 mg intravena (atau diazepam 5-10 mg) sebagai lini pertama. Propofol 1-2 mg/kg hanya bila hemodinamik stabil; pada pasien ini TD 70/40 sehingga propofol memperburuk hipotensi. Jika kejang berlanjut, berikan dosis tambahan benzodiazepin atau pelumpuh (rokuronium/suksinilkolin) dan intubasi.
• Jalan napas definitif dengan pipa endotrakeal; hipoksemia dan asidosis memperburuk toksisitas dan mempercepat kolaps kardiovaskular.

2-3 menit: mulai emulsi lipid 20% (jangan menunggu gagal jantung).

• Bolus 1,5 mL/kg = 105 mL dalam 1 menit.
• Infus 0,25 mL/kg/menit = 17,5 mL/menit (sekitar 1.050 mL/jam) segera setelah bolus.
• Ulangi bolus 1,5 mL/kg bila sirkulasi masih tidak stabil, dan gandakan kecepatan infus menjadi 0,5 mL/kg/menit bila tekanan darah tetap rendah. Batas total sekitar 10-12 mL/kg dalam 30 menit.
• Lanjutkan infus minimal 15 menit setelah tercapai stabilitas hemodinamik.

3-10 menit: resusitasi kardiovaskular.

• Fibrilasi ventrikel berarti defibrilasi segera (150-200 J bifasik bila tersedia) dan CPR berkualitas, dengan kompresi tidak dihentikan lama.
• Epinefrin dalam bolus kecil ≤1 µg/kg (misalnya 50-100 µg) dan diulang sesuai kebutuhan; hindari dosis besar berulang.
• Pertimbangkan jalan napas definitif dan ventilasi yang baik sebagai bagian dari resusitasi.
• Siapkan jalur rujukan untuk ECPR/bypass kardiopulmoner bila tidak ada respons dalam beberapa menit; ini adalah terapi definitif untuk LAST refrakter.

1. Lidokain. Lidokain adalah anestesi lokal golongan amida yang bersaing pada kanal natrium yang sama. Memberikannya pada LAST bupivakain menambah beban toksik dan dapat memperberat kejang serta depresi kardiovaskular; dosis antiaritmia tidak menyelamatkan dan justru memperburuk.

2. Amiodaron. Amiodaron juga memblokade kanal natrium dan kanal kalsium serta memperpanjang durasi potensial aksi; pada model LAST, amiodaron memperburuk disfungsi miokard dan menurunkan keberhasilan resusitasi. Selain itu amiodaron mengganggu fungsi emulsi lipid untuk menyerap bupivakain.

3. Penyekat kanal kalsium (diltiazem, verapamil). Pasien ini sudah memakai diltiazem. Bupivakain menghambat kanal kalsium miokard dan mengganggu konduksi; penyekat kanal kalsium menambah depresi konduksi dan kontraktilitas serta menghambat mekanisme kompensasi simpatis. Ini juga menjelaskan mengapa pasien ini lebih rentan: diltiazem adalah faktor risiko untuk LAST yang lebih berat. Jangan menambah diltiazem atau verapamil sebagai antiaritmia.

4. Penyekat beta. Menghambat respons takikardia kompensasi dan memperburuk gagal jantung serta bradikardia; hindari esmolol dan metoprolol.

5. Vasopresin. Pada model hewan, vasopresin pada LAST menyebabkan vasokonstriksi pulmoner berat dan perdarahan paru, serta menurunkan keberhasilan resusitasi. Gunakan epinefrin dosis kecil sebagai gantinya.

6. Epinefrin dosis besar. Dosis >1 µg/kg meningkatkan aritmia, hipertensi berat, dan disfungsi miokard pascahenti; dosis kecil lebih efektif pada LAST.

7. Propofol dosis besar untuk kejang. Pada keadaan hipotensi, propofol memperberat hipotensi dan menurunkan curah jantung; benzodiazepin lebih tepat.

8. Kalsium glukonat. Tidak ada bukti manfaat pada LAST bupivakain; pada dosis besar dapat mengganggu efek inotropik dan menambah risiko aritmia. Jangan dipakai sebagai terapi rutin.

Analisis dosis dan faktor risiko:

• Dosis total 150 mg bupivakain pada 70 kg = 2,14 mg/kg, sedikit di atas batas 2 mg/kg yang lazim dianjurkan. Untuk artroskopi bahu, 20-25 mL bupivakain 0,25-0,375% (50-94 mg) sudah memberi blokade adekuat; volume besar dengan konsentrasi tinggi menambah risiko tanpa manfaat jelas.
• Diltiazem adalah faktor risiko farmakologis yang nyata; pasien dengan penyekat kanal kalsium memerlukan dosis lebih rendah dan pemantauan lebih ketat.
• Lokasi interscalene kaya vaskularisasi (arteri vertebralis, servikal), dan penyerapan sistemik cepat; penyebaran yang tampak baik pada USG tidak menyingkirkan injeksi intravaskular.
• Waktu 4 menit konsisten dengan penyerapan sistemik, bukan injeksi intravaskular langsung (yang biasanya lebih cepat). Ini berarti dosis total adalah faktor utama.

Protokol pencegahan:

1. Gunakan anestesi lokal dengan kardiotoksisitas lebih rendah (ropivakain 0,2-0,375%) dan konsentrasi terendah yang efektif; hitung dosis maksimum berdasarkan berat badan dan tulis di papan sebelum prosedur.
2. Injeksi inkremental dengan aspirasi berulang setiap 3-5 mL (bukan aspirasi tunggal), memantau respons pasien dan menanyakan gejala awal (tinnitus, rasa logam, parestesia, gelisah).
3. Pertimbangkan penanda epinefrin 1:200.000 sebagai detektor, bukan pencegah; kenaikan nadi >10 kali/menit atau TD >15 mmHg setelah 2 mL harus mencurigakan injeksi intravaskular.
4. Kateter perineural dengan dosis bertahap sebagai alternatif injeksi volume besar tunggal.
5. Ketersediaan dan kesiapan emulsi lipid di setiap ruang blok, bukan di lemari terpisah; buat checklist LAST dan pelatihan simulasi tahunan untuk seluruh staf.
6. Pemantauan minimal 30 menit setelah injeksi dengan EKG, SpO2, dan tekanan darah, pada pasien dengan faktor risiko.
7. Dokumentasi dan pelaporan insiden ke komite keselamatan pasien; LAST adalah kejadian yang wajib dianalisis akar masalahnya.