پلی‌تروما با شکستگی باز تیبیا و کوفتگی ریوی: تثبیت قطعی یا کنترل آسیب؟
مرد ۲۸ ساله‌ای در تصادف موتورسیکلت با سرعت بالا دچار آسیب شده است. در اورژانس: فشار خون ۹۰/۶۰ میلی‌متر جیوه، ضربان قلب ۱۳۰ در دقیقه، GCS ۱۴، اشباع اکسیژن ۹۲٪ با ماسک ذخیره‌ای و لاکتات ۴.۵ mmol/L. شکستگی باز شفت تیبیای راست با زخم ۸ سانتی‌متری در سطح قدامی، استخوان نمایان و آلودگی خاک دارد؛ نبض دورسال پدال ضعیف است. رادیوگرافی قفسه سینه کوفتگی ریوی و شکستگی سه دنده را نشان می‌دهد. در CT شکم مایع آزاد مختصر بدون آسیب احشای توپر گزارش شده است. پس از ۱ لیتر نرمال سالین، فشار خون به ۱۰۵/۷۰ رسیده اما ضربان قلب ۱۲۵ مانده است. بیمار در بخش تروما بستری و قرار است به اتاق عمل منتقل شود. تیم ارتوپدی در مورد زمان‌بندی تثبیت شکستگی و اولویت‌های احیا اختلاف نظر دارد. امکانات بیمارستان شامل اتاق عمل مجهز و بانک خون است، اما ICU تنها دو تخت خالی دارد. بیمار سیگاری است و از نظر ذهنی پاسخگو است.
1. اولویت‌های اولیه و تصمیم در مورد تثبیت شکستگی تیبیا در این بیمار چیست؟
Read the worked answer
اولویت، احیای استاندارد ATLS و کنترل خونریزی است، نه تثبیت قطعی فوری. بیمار با تاکی‌کاردی پایدار، لاکتات بالا و کوفتگی ریوی در معرض سندرم پاسخ التهابی و بدتر شدن اکسیژن‌رسانی است. شکستگی باز نیاز به دبریدمان زودهنگام، آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف ظرف یک ساعت و شست‌وشوی فراوان دارد. برای تثبیت، رویکرد کنترل آسیب با فیکساتور خارجی ترجیح دارد: زمان جراحی کوتاه، خونریزی کمتر و امکان بازگشت به ICU. نیل اینترامدولار یا ORIF قطعی در این مرحله با کوفتگی ریوی و بی‌ثباتی نسبی همودینامیک خطرناک است. اگر وضعیت بیمار پس از ۴۸ تا ۷۲ ساعت پایدار شد و التهاب فروکش کرد، می‌توان در مورد تبدیل به تثبیت قطعی تصمیم گرفت. تأخیر در دبریدمان به بهانه انتقال یا آماده‌سازی ICU قابل قبول نیست؛ هم‌زمان با احیا، اتاق عمل و تیم بیهوشی باید فعال شوند.
2. در انتخاب بین فیکساتور خارجی و نیل اینترامدولار برای شکستگی باز تیبیا چه عواملی را می‌سنجید؟
Read the worked answer
عوامل کلیدی عبارت‌اند از: شدت آسیب بافت نرم (Gustilo-Anderson)، میزان آلودگی، مدت زمان از آسیب، وضعیت همودینامیک، آسیب همراه (به‌ویژه ریه)، تجربه تیم و امکانات استریل. در این بیمار با زخم ۸ سانتی‌متری، آلودگی خاک و کوفتگی ریوی، فیکساتور خارجی برای کنترل آسیب انتخاب منطقی است؛ زیرا مدت جراحی را کوتاه می‌کند و اجازه می‌دهد تیم احیا ادامه یابد. نیل اینترامدولار در شکستگی باز تمیزتر و ایزوله، یا پس از پایدار شدن بیمار، گزینه تثبیت قطعی است. خطر عفونت عمقی با نیل در شکستگی‌های شدیداً آلوده بیشتر است. اگر فیکساتور خارجی بیش از ۲ تا ۳ هفته بماند، خطر کلونیزاسیون پین و عفونت در تبدیل بعدی افزایش می‌یابد؛ بنابراین زمان تبدیل باید برنامه‌ریزی شود. تصمیم نباید تنها بر پایه تصویر رادیوگرافی باشد؛ ارزیابی بالینی بافت نرم و پاسخ سیستمیک بیمار تعیین‌کننده است.
3. پایش سندرم کمپارتمان در این بیمار چگونه انجام می‌شود و آستانه فاشیوتومی چیست؟
Read the worked answer
پایش بالینی شامل درد نامتناسب با آسیب، درد شدید با کشش غیرفعال انگشتان، تورمی سخت، اختلال حس و ضعف پیشرونده است. نبض محیطی ممکن است تا مراحل دیررس باقی بماند و نبود آن نباید ملاک اصلی باشد. در بیمار بی‌قرار یا تحت تهویه، پایش فشار داخل کمپارتمان لازم است. آستانه رایج فاشیوتومی: فشار مطلق بالای ۳۰ میلی‌متر جیوه، یا اختلاف فشار دیاستولیک و فشار کمپارتمان کمتر از ۳۰ میلی‌متر جیوه، همراه با علائم بالینی. در این بیمار با شکستگی تیبیا، افت فشار خون و احتمال ایسکمی، اندازه‌گیری مکرر و ثبت روند مهم است. فاشیوتومی اورژانسی باید پیش از آسیب عصبی-عروقی برگشت‌ناپذیر انجام شود؛ تأخیر برای MRI یا آزمایش اضافی در بیمار علامت‌دار توجیه ندارد. پس از فاشیوتومی، زخم باز، پانسمان مرطوب و بازبینی دوم برنامه‌ریزی می‌شود.