عفونت مزمن پروتز زانو با فیستول: DAIR یا تعویض دومرحله‌ای؟
زن ۶۸ ساله‌ای دو سال پس از تعویض کامل زانو (TKA) راست با درد مزمن، تورم و یک فیستول کوچک در سمت قدامی زانو مراجعه کرده است. فیستول از دو ماه پیش ترشح دارد. CRP ۴۸ mg/L، ESR ۵۵ mm/h، و شمارش گلبول سفید مایع مفصلی ۲۵٬۰۰۰ در میکرولیتر با ۸۵٪ نوتروفیل گزارش شده است. کشت مایع مفصلی استافیلوکوک اپیدرمیدیس مقاوم به متی‌سیلین مثبت است. رادیوگرافی لقی جزئی و لیزنسی محدود اطراف جزء تیبیال را نشان می‌دهد. بیمار دیابت نوع ۲ کنترل‌شده دارد (HbA1c ۷.۲٪) و BMI ۳۴ است. او می‌خواهد بداند آیا می‌توان با دبریدمان و نگه‌داشتن پروتز درمان کرد یا پروتز باید خارج شود. تیم درمان در مورد یک‌مرحله‌ای یا دومرحله‌ای بودن و مدت آنتی‌بیوتیک اختلاف دارد. کشت خون منفی است، بیمار تب ندارد و شمارش گلبول سفید خون ۹٬۲۰۰ در میکرولیتر است.
1. تشخیص و انتخاب روش جراحی: آیا DAIR در این بیمار مناسب است؟
Read the worked answer
تشخیص، عفونت پروتزی مزمن زانو (PJI) است: ترشح فیستول، CRP و ESR بالا، مایع مفصلی با لکوسیتوز و نوتروفیلی، و کشت مثبت. وجود فیستول ارتباط‌دهنده به مفصل از نشانه‌های عفونت مزمن و تثبیت‌شده است. DAIR (دبریدمان، شست‌وشو، تعویض پلی‌اتیلن و نگه‌داشتن اجزای ثابت) برای عفونت حاد، بدون فیستول و با پروتز پایدار مناسب است؛ در این بیمار به دلیل مزمن بودن، فیستول و لیزنسی، احتمال شکست DAIR بسیار بالاست و انتخاب نامناسب محسوب می‌شود. درمان استاندارد، خارج کردن تمام اجزا، دبریدمان کامل و قرار دادن اسپیسر آنتی‌بیوتیکی است. سپس آنتی‌بیوتیک سیستمیک هدفمند و در نهایت بازکاشت دومرحله‌ای. تصمیم یک‌مرحله‌ای در بیماران با عفونت مقاوم، بافت نرم نامناسب و فیستول معمولاً توصیه نمی‌شود.
2. برنامه آنتی‌بیوتیکی و زمان‌بندی بازکاشت را چگونه تنظیم می‌کنید؟
Read the worked answer
پس از نمونه‌گیری‌های متعدد بافتی و مایع، آنتی‌بیوتیک تجربی وسیع‌الطیف شروع می‌شود؛ با پوشش MRSA (مثلاً ونکومایسین) و گرم‌منفی‌ها، سپس بر اساس کشت و حساسیت اصلاح می‌شود. برای استافیلوکوک، در صورت حساسیت، ریفامپیسین به‌عنوان عامل ضدبیوفیلم در ترکیب با داروی اصلی قابل بررسی است، اما نه به‌تنهایی و با نظارت عفونی. در تعویض دومرحله‌ای، معمولاً ۶ هفته آنتی‌بیوتیک وریدی پس از resection arthroplasty توصیه می‌شود؛ مدت دقیق به عامل، کنترل منبع و پاسخ بالینی بستگی دارد. بازکاشت وقتی انجام می‌شود که CRP روند نزولی داشته باشد، زخم خشک و سالم باشد، علائم سیستمیک نباشد و در صورت لزوم آسپیراسیون مایع مفصلی منفی باشد. اسپیسر آنتی‌بیوتیکی می‌تواند ونکومایسین و توبرامایسین داشته باشد. قطع زودهنگام آنتی‌بیوتیک یا بازکاشت در حضور التهاب فعال خطر شکست را بالا می‌برد.
3. چه عواملی موفقیت درمان را تهدید می‌کند و ملاحظات دیابت و BMI چیست؟
Read the worked answer
عوامل خطر شامل عفونت مزمن، وجود فیستول، MRSA، لیزنسی یا لقی پروتز، بافت نرم ضعیف، دبریدمان ناکافی، دیابت کنترل‌نشده، چاقی، تغذیه نامناسب و عدم پایبندی به آنتی‌بیوتیک است. دیابت با HbA1c ۷.۲٪ نیاز به بهینه‌سازی پیش از بازکاشت دارد؛ کنترل قند Perioperative و مشاوره غدد کمک‌کننده است. BMI ۳۴ به‌تنهایی منع مطلق جراحی نیست، اما خطر عفونت زخم، ترومبوز و مشکلات بیهوشی را افزایش می‌دهد و باید در تصمیم‌گیری و رضایت آگاهانه لحاظ شود. مصرف سیگار، سوءتغذیه و بیماری روماتیسمی نیز باید ارزیابی شوند. پیگیری منظم، معاینه زخم، CRP/ESR و آموزش بیمار برای گزارش ترشح یا درد جدید ضروری است. موفقیت به کنترل منبع، انتخاب آنتی‌بیوتیک هدفمند و همکاری تیم ارتوپدی-عفونی-توان‌بخشی وابسته است.