سندرم دم اسب با احتباس ادراری: زمان‌بندی جراحی و انتقال بین‌بیمارستانی
مرد ۴۵ ساله‌ای با کمردرد حاد و بی‌حسی زین‌مانند (saddle anesthesia) از ۶ ساعت پیش، احتباس ادراری و ضعف دوطرفه پاها مراجعه کرده است. MRI اورژانس هرنی دیسک بزرگ L4-L5 با فشردگی شدید کانال و ساک دوتال گزارش شده است. تون اسفنکتر مقعدی کاهش یافته و حجم باقی‌مانده ادرار ۶۰۰ میلی‌لیتر است. بیمار در بیمارستانی است که جراح ستون فقرات ندارد و انتقال به مرکز تخصصی ۴ ساعت زمان می‌برد. از نظر همودینامیک پایدار است و تب ندارد. آزمایش ادرار طبیعی و CRP ۸ mg/L است. تیم اورژانس می‌پرسد آیا باید قبل از انتقال کورتیکواستروئید شروع شود یا بیمار ابتدا به مرکز جراحی منتقل شود. بیمار همچنین سابقه فتق دیسک L4-L5 دو سال پیش دارد که با فیزیوتراپی بهبود یافته بود. وزن ۹۵ کیلوگرم و فشار خون ۱۳۵/۸۵ میلی‌متر جیوه است.
1. تشخیص و فوریت درمان در این بیمار چگونه تعیین می‌شود؟
Read the worked answer
تصویر بالینی، سندرم دم اسب است: بی‌حسی زین‌مانند، اختلال عملکرد مثانه با حجم باقی‌مانده بالا، کاهش تون اسفنکتر و ضعف دوطرفه. MRI نیز فشردگی شدید کانال را نشان می‌دهد. این وضعیت اورژانس جراحی است؛ هدف، رفع فشار پیش از آسیب عصبی برگشت‌ناپذیر است. شواهد نشان می‌دهد تأخیر بیش از ۲۴ تا ۴۸ ساعت نتیجه را بدتر می‌کند، اما در بیمار با علائم کامل، هر ساعت تأخیر غیرضروری نامطلوب است. بنابراین باید فوراً مسیر انتقال به مرکز جراحی ستون فقرات فعال شود و جراح مقصد از قبل هماهنگ گردد. درخواست MRI مجدد یا آزمایش‌های اضافی که انتقال را به تأخیر بیندازد، توجیه ندارد، مگر برای ردdiagnosisهای حیاتی دیگر. کنترل درد، سوند ادراری و ثبت معاینه عصبی مکرر در حین انتقال انجام می‌شود.
2. نقش کورتیکواستروئید و ترتیب انتقال را توضیح دهید.
Read the worked answer
در سندرم دم اسب ناشی از فتق دیسک، شواهد کافی برای توصیه روتین کورتیکواستروئید وجود ندارد و شروع آن نباید انتقال جراحی را به تأخیر بیندازد. در مقایسه با آسیب نخاعی تروماتیک، منطق استفاده از متیل‌پردنیزولون قابل تعمیم نیست و خطر عوارض مانند عفونت و هیپرگلیسمی را دارد. اولویت، انتقال سریع و امن به مرکز جراحی است. اگر بیمار درد شدید دارد، مسکن و در صورت لزوم دکسامتازون برای ادم علامتی می‌تواند توسط تیم مقصد بررسی شود، اما جایگزین رفع فشار جراحی نیست. در حین انتقال، سوند ادراری، پایش عصبی، پیشگیری از زخم فشاری و ترومبوز و مستندسازی زمان شروع علائم انجام می‌شود. هماهنگی با جراح و اتاق عمل قبل از حرکت، از توقف در اورژانس مقصد جلوگیری می‌کند.
3. در حین انتقال و پس از جراحی چه اقدامات و پیگیری‌هایی لازم است؟
Read the worked answer
حین انتقال: حفظ ثبات همودینامیک، کنترل درد، سوند ادراری، معاینه عصبی منظم، مستندسازی زمان شروع احتباس و بی‌حسی، و پیشگیری از ترومبوز وریدی با روش مکانیکی در صورت امکان. پس از جراحی، پیگیری عملکرد مثانه و اسفنکتر، قدرت اندام تحتانی و حس زین‌مانند ضروری است؛ بهبود ممکن است تدریجی و ناقص باشد. توان‌بخشی زودهنگام، آموزش تخلیه مثانه و ارزیابی نیاز به سوند متناوب انجام می‌شود. عوارض بالقوه شامل عفونت زخم، CSF leak، آسیب عصبی پایدار و اختلال جنسی است. بیمار باید از نظر سندرم دم اسب باقی‌مانده و نیاز به مداخله بیشتر ارزیابی شود. پیگیری تصویربرداری تنها در صورت بدتر شدن عصبی یا شک به عارضه لازم است.