بریدگی زون II تاندون‌های فلکسور با تأخیر ۱۰ روزه: ترمیم یا پیوند؟
مرد ۲۴ ساله‌ای ۱۰ روز پس از بریدگی عمیق ناحیه ولار انگشت اشاره راست با شیشه، با عدم توانایی خم کردن مفاصل PIP و DIP مراجعه کرده است. زخم ۲ سانتی‌متری در زون II (ناحیه تنوسینوویال) بهبود یافته اما عفونی نیست. در معاینه، تاندون FDP و FDS انگشت اشاره در محل زخم قطع شده‌اند؛ حس نوک انگشت طبیعی است و آزمون‌های عصبی مدین و اولنار منفی‌اند. اولتراسونوگرافی فاصله دو سر تاندون را ۳ سانتی‌متر نشان می‌دهد. بیمار کارگر ساختمانی است و به بازگشت سریع عملکرد نیاز دارد. تیم جراحی دست در مورد ترمیم اولیه، پیوند تاندون یا انتقال تاندون در بیماری با تأخیر ۱۰ روزه اختلاف نظر دارد. زخم از نظر آلودگی تمیز است و کشت آن منفی بوده است. مفاصل PIP و DIP انعطاف‌پذیرند و هیچ شکستگی یا آسیب عصب همراه دیده نمی‌شود.
1. در تأخیر ۱۰ روزه، انتخاب بین ترمیم اولیه تأخیری، پیوند تاندون و انتقال تاندون چیست؟
Read the worked answer
تأخیر ۱۰ روزه در زخم تمیز و بدون عفونت، همچنان امکان ترمیم اولیه تأخیری را فراهم می‌کند؛ تاندون‌ها در هفته‌های نخست ممکن است قابل ترمیم باشند. اما فاصله ۳ سانتی‌متر و جمع‌شدگی انتهاها احتمال نیاز به پیوند یا آزادسازی را بالا می‌برد. در زون II، انتقال تاندون معمولاً گزینه آخر است، زیرا عملکرد FDS و FDP را به هم می‌ریزد و در بیمار فعال و کارگر ممکن است قدرت و حرکت مستقل انگشت را کاهش دهد. ابتدا باید انتهاها با برش محدود و حفظ پولی‌ها ارزیابی شوند؛ اگر ترمیم بدون تنش ممکن باشد، ترمیم اولیه ترجیح دارد. اگر نقص قابل توجه باشد، پیوند تاندون در مرحله بعد یا هم‌زمان با ترمیم بررسی می‌شود. تصمیم به تجربه جراح، وضعیت بستر تاندون و پولی‌ها و پایبندی بیمار به توان‌بخشی بستگی دارد.
2. تکنیک جراحی و برنامه توان‌بخشی را چگونه طراحی می‌کنید؟
Read the worked answer
در ترمیم، استفاده از هسته‌بخیه چندرشته‌ای (مثلاً ۴ رشته) همراه با بخیه اپی‌تنوکس برای کاهش گپ و افزایش استحکام توصیه می‌شود. حفظ پولی‌های A2 و A4 و ترمیم غلاف برای جلوگیری از باد کردن تاندون مهم است. در صورت نیاز به پیوند، گرافت مناسب و پولی‌های سالم انتخاب می‌شوند. پس از ترمیم، حرکات زودهنگام کنترل‌شده ترجیح دارد: برنامه توان‌بخشی با حرکات غیرفعال یا فعال-کمکی و نظارت دست‌درمانگر، بسته به استحکام ترمیم. بی‌حرکتی طولانی خطر چسبندگی و سفتی را بالا می‌برد. بیمار باید در مورد پرهیز از نیروی مقاومتی و بارگذاری سنگین آموزش ببیند. در صورت تأخیر در مراجعه، مشاوره با دست‌درمانگر از قبل از جراحی برای برنامه‌ریزی توان‌بخشی و انتظارات شغلی مفید است.
3. پیش‌آگهی، عوارض و زمان بازگشت به کار ساختمانی را چگونه counseling می‌کنید؟
Read the worked answer
پیش‌آگهی ترمیم فلکسور در زون II متغیر است و به سن، تمیزی زخم، آسیب همراه، کیفیت ترمیم و پایبندی به توان‌بخشی بستگی دارد. عوارض شامل چسبندگی و محدودیت دامنه حرکتی، پارگی مجدد ترمیم، عفونت، سفتی مفصل و در موارد نادر سندرم کمپارتمان یا پیچش تاندون است. بازگشت به کار سبک ممکن است در ۶ تا ۸ هفته و کار سنگین ساختمانی معمولاً ۳ تا ۴ ماه یا بیشتر پس از جراحی باشد، مشروط به بازیابی دامنه حرکتی و قدرت کافی. او نباید پیش از تأیید دست‌درمانگر و جراح به بلند کردن اجسام سنگین یا استفاده از ابزار برقی بازگردد. سیگار کشیدن و دیابت کنترل‌نشده بهبود را بدتر می‌کند؛ در این بیمار عامل خطر ذکر نشده اما باید بررسی شود. آموزش علائم هشدار مانند درد ناگهانی، صدا یا ضعف جدید ضروری است.