تصمیم درمان مجدد در مولر اول مندیبل با فایل شکسته و لبه باز
آقای ۴۵ ساله، غیرسیگاری، با HbA1c ۷٫۲٪ تحت درمان با متفورمین، با شکایت از درد مبهم هنگام جویدن در مولر اول سمت راست مندیبل از ۳ ماه پیش مراجعه کرده است. دندان ۷ سال پیش درمان ریشه و سپس روکش PFM شده است. درد خودبه‌خودی ندارد، اما به فشار عمودی حساس است. معاینه: لبه روکش در سمت دیستال باز مانده و گیر غذا دارد، پروبینگ ۴ میلی‌متر در یک نقطه باکال-دیستال با خونریزی، سایر نواحی ۲ تا ۳ میلی‌متر و لقی درجه I. رادیوگرافی پری‌آپیکال: رادیولوسنسی ۵×۶ میلی‌متر در ناحیه پری‌آپیکال ریشه مزیال با نمای J شکل در سمت دیستال، تحلیل استخوان افقی ۳ میلی‌متر، گوتاپرکا در کانال دیستال ۲ میلی‌متر کوتاه و در کانال مزیوباکال یک فایل ۱۵ K شکسته در یک‌سوم آپیکال دیده می‌شود. دندان‌های مجاور سالم‌اند و آنتاگونیست ترمیم بزرگ دارد. بیمار اصرار دارد تا حد امکان دندان حفظ شود و بودجه محدودی دارد.
1. آیا این دندان قابل نگه‌داری است؟ چه اطلاعات تکمیلی برای رد شکست عمودی ریشه لازم است و آستانه تصمیم شما کجاست؟
Read the worked answer
تحلیل: ترکیب درمان ریشه قبلی، لزیون پری‌آپیکال، پروبینگ ۴ میلی‌متری منفرد در ناحیه باکال-دیستال و نمای J شکل، سه تشخیص را مطرح می‌کند: شکست عمودی ریشه، عفونت انده‌پریو، و کانال مزیوباکال درمان‌نشده یا عفونت باقی‌مانده مرتبط با فایل شکسته.
اطلاعات تکمیلی: CBCT با میدان دید محدود برای بررسی کورتکس باکال، الگوی از دست رفتن استخوان (پاکت باریک تا آپکس به نفع ترک است)، وجود کانال MB2 درمان‌نشده و کشف لایه گوتاپرکا/کلسیم هیدروکساید در طول مسیر احتمالی ترک. رادیوگرافی با دو زاویه مختلف مکمل ارزان‌تری است اما حساسیت پایین‌تری دارد. اگر پروب در جلسه بعد در همان نقطه تکرارپذیر باشد و CBCT درگیری کورتکس تا سطح آپکس را نشان دهد، تشخیص ترک قطعی‌تر می‌شود.
آستانه تصمیم: ترک عمودی تأییدشده یا تخریب غیرقابل بازسازی دیواره‌ها → کشیدن و ایمپلنت یا بریج. در نبود ترک و وجود حداقل ۱٫۵ تا ۲ میلی‌متر ferrule دورتادور، دندان قابل درمان مجدد است. پروبینگ ۴ میلی‌متری به‌تنهایی حکم قطعی نیست، چون لبه باز روکش و رسوب می‌تواند پاکت کاذب بسازد.
2. برای فایل شکسته در یک‌سوم آپیکال چه گزینه‌هایی وجود دارد و کدام را انتخاب می‌کنید؟
Read the worked answer
گزینه‌ها و استدلال:
- عبور (bypass) از کنار فایل: با فایل C+ شماره ۸ یا ۱۰ و ژل EDTA، سپس شکل‌دهی اطراف فایل و باقی گذاشتن آن. کم‌خطرترین گزینه در فایل‌های عمقی است.
- خروج با اولتراسونیک یا دستگاه مخصوص: در فایل‌های واقع در یک‌سوم آپیکال و در مسیر خمیده، خطر سوراخ‌شدگی و برداشت بیش از حد عاج بالاست و در این دندان که دیواره‌های تاجی‌اش هم کم است، توجیه ندارد.
- جراحی پری‌آپیکال با رتروگرید: گزینه دوم در صورت شکست عبور، به‌ویژه اگر فایل منبع اصلی عفونت پایدار باشد.
- رها کردن فایل بدون درمان مجدد: تنها اگر بدون علامت و بدون لزیون باشد، که در اینجا نیست.
انتخاب: ابتدا تلاش کنترل‌شده برای عبور؛ در صورت موفقیت، فایل در جای خود می‌ماند و کانال حول آن تمیز و پر می‌شود. اگر عبور ممکن نشد و علائم باقی ماند، جراحی پری‌آپیکال با رزکشن ۳ میلی‌متر و رتروگرید. خروج تهاجمی فایل در این موقعیت و سن بیمار پذیرفته نیست.
3. توالی درمان و پیش‌آگهی مورد انتظار را با ذکر نقاط تصمیم‌گیری بیان کنید.
Read the worked answer
توالی:
- CBCT محدود و مشورت با بیمار درباره دو مسیر حفظ یا کشیدن.
- برداشتن روکش و ترمیم موجود با حفظ حداکثر عاج؛ باز کردن دسترسی و جست‌وجوی MB2.
- تلاش برای عبور از فایل و شکل‌دهی اولیه؛ شست‌وشو با NaOCl ۵٫۲۵٪ فعال‌شده با اولتراسونیک و سپس EDTA ۱۷٪.
- داروی داخل کانال کلسیم هیدروکساید به مدت ۱ تا ۲ هفته و ارزیابی مجدد علائم و پاکت.
- در صورت بدون علامت شدن، پر کردن با تکنیک تراکم عمودی گرم؛ سپس بازسازی با پست فایبر و کور کامپوزیت و تأمین ferrule حداقل ۱٫۵ میلی‌متر و روکش تمام‌سرامیک مونولیتیک.
نقاط تصمیم: اگر پاکت ۴ میلی‌متری پس از حذف لبه باز روکش و درمان اولیه پایدار بماند یا در CBCT کورتکس درگیر باشد، مسیر به سمت کشیدن تغییر می‌کند. کنترل قند خون (HbA1c ۷٫۲٪) قبل از جراحی یا درمان طولانی اصلاح شود.
پیش‌آگهی: در نبود ترک، درمان مجدد با لزیون پری‌آپیکال حدود ۷۵ تا ۸۵ درصد بهبودی می‌دهد؛ اما با فایل باقی‌مانده و از دست رفتن دو دیواره، پیش‌آگهی طولانی‌مدت متوسط است و بیمار باید از احتمال شکست و نیاز به ایمپلنت در ۵ تا ۱۰ سال آینده آگاه باشد.