پوسیدگی عمیق مولر اول دائمی در کودک ۸ ساله با والدین مردد
دختر ۸ ساله با وزن ۲۴ کیلوگرم و همکاری Frankl 3، با شکایت از درد در دندان آسیای بزرگ چپ پایین مراجعه کرده است. درد ۳ هفته پیش با غذا خوردن شروع شده و در دو شب گذشته کودک را از خواب بیدار کرده است؛ درد پس از برداشتن محرک چند ثانیه طول می‌کشد. معاینه: پوسیدگی اکلوزال-دیستال عمیق در دندان ۳۶، حساسیت به دق منفی، لقی طبیعی و لثه مجاور سالم. رادیوگرافی: رادیولوسنسی تا نزدیکی پالپ کرونال با ضخامت باقی‌مانده عاج کمتر از ۱ میلی‌متر، بدون رادیولوسنسی پری‌آپیکال، ریشه‌ها تقریباً کامل با آپکس باز. دندان ۷۵ در حال ریزش و دندان ۳۷ رویش نکرده است. والدین به دلیل ترس کودک از تزریق و هزینه، کشیدن دندان را ترجیح می‌دهند و می‌پرسند «آیا این دندان شیری نیست که می‌افتد؟»
1. وضعیت پالپ را تشخیص دهید و بین پالپوتومی پارسیل، پالپوتومی کامل و پولپکتومی یکی را با دلیل انتخاب کنید.
Read the worked answer
تشخیص: درد شبانه خودبه‌خودی همراه با پوسیدگی عمیق، الگوی پالپیت برگشت‌ناپذیر علامت‌دار را مطرح می‌کند. اما در دندان دائمی جوان با آپکس باز، التهاب معمولاً به پالپ کرونال محدود است و پالپ رادیکولار می‌تواند زنده و سالم بماند.
انتخاب: پالپوتومی کامل با MTA یا بایدنتین.
- پالپوتومی پارسیل (Cvek) فقط وقتی مناسب است که پس از برداشتن پوسیدگی، اکسپوژر کوچک (کمتر از ۱ تا ۲ میلی‌متر) و خونریزی ظرف چند دقیقه کنترل شود؛ در پوسیدگی وسیع اکلوزال-دیستال و علائم شبانه، احتمال آلودگی پالپ کرونال بیشتر است و ریسک شکست بالاتر.
- پولپکتومی زمانی که پالپ رادیکولار نکروتیک یا رادیولوسنسی پری‌آپیکال وجود دارد؛ در این بیمار چنین نیست و پولپکتومی مزیت بقای ریشه و ادامه تکامل آپکس را از دست می‌دهد.
- کشیدن با توجه به نقش کلیدی مولر اول دائمی در قوس و رویش ۳۷، به‌ویژه با والدین ناآگاه از دائمی بودن دندان، گزینه آخر است.
تکنیک: بی‌حسی، ایزولاسیون با رابر دام، برداشت کامل پوسیدگی، برداشت پالپ کرونال تا سطح orifice، شست‌وشو با NaOCl ۲٫۵٪، کنترل خونریزی و قرار دادن MTA، سپس ترمیم موقت و در جلسه بعد ترمیم نهایی با کامپوزیت یا روکش فولادی.
2. حداکثر دوز مجاز لیدوکائین ۲٪ با اپی‌نفرین ۱:۱۰۰٫۰۰۰ را برای این کودک محاسبه کنید و پیامد آن برای برنامه بی‌حسی چیست؟
Read the worked answer
محاسبه:
- هر کارپول ۱٫۸ میلی‌لیتری لیدوکائین ۲٪ حاوی ۳۶ میلی‌گرم لیدوکائین است (۱۸ mg/mL × 1.8).
- دوز حداکثر لیدوکائین با اپی‌نفرین ۴٫۴ mg/kg است: ۲۴ × ۴٫۴ = ۱۰۵٫۶ میلی‌گرم.
- تعداد کارپول مجاز: ۱۰۵٫۶ ÷ ۳۶ ≈ ۲٫۹ کارپول، یعنی در عمل حداکثر ۲ کارپول برای حفظ حاشیه ایمنی.
بررسی محدودیت اپی‌نفرین: هر کارپول ۰٫۰۱۸ میلی‌گرم اپی‌نفرین دارد؛ با سقف حدود ۰٫۲ میلی‌گرم در کودک، محدودیت اپی‌نفرین (حدود ۱۱ کارپول) بسیار بالاتر از محدودیت لیدوکائین است و عامل محدودکننده نیست.
پیامد بالینی: یک کارپول برای بلوک عصب آلوئولار تحتانی و یک کارپول برای بی‌حسی پالپال-لینگوال و بافتی کافی و در محدوده ایمن است. تزریق باید آهسته باشد، آسپیراسیون انجام شود و از تکنیک‌های کاهش درد (بی‌حسی سطحی، فشار انگشت، tell-show-do) استفاده شود. در صورت نیاز به جلسه طولانی‌تر، جلسه دوم ترجیح دارد بر افزایش دوز.
3. به والدین چه توضیحی می‌دهید و برنامه پیگیری را چگونه تنظیم می‌کنید؟
Read the worked answer
توضیح به والدین: دندان ۳۶ مولر اول دائمی است، نه شیری؛ تا پایان عمر باقی می‌ماند و ستون قوس دندانی و راهنمای رویش دندان ۳۷ است. کشیدن آن در این سن باعث جابه‌جایی ۳۷، کج شدن دندان‌های مجاور و رویش بیش از حد دندان مقابل می‌شود و در آینده نیاز به ایمپلنت یا ارتودنسی گران‌تر را بالا می‌برد. درمان نگه‌دارنده (پالپوتومی) با موفقیت بالای ۹۰٪ در مطالعات، هم درد را برطرف می‌کند و هم ریشه را برای تکمیل رشد نگه می‌دارد.
مدیریت ترس: توضیح مراحل با زبان کودکانه، تمرین tell-show-do، بی‌حسی سطحی قبل از تزریق، در صورت لزوم نیتروس اکساید یا قرار ملاقات کوتاه صبحگاهی.
پیگیری: معاینه و رادیوگرافی در ۳، ۶ و ۱۲ ماه، سپس سالانه تا تکامل آپکس؛ آموزش بهداشت و فلوراید و بررسی ریسک پوسیدگی دندان‌های مجاور و مولر دوم. در صورت درد خودبه‌خودی جدید، آبسه یا تحلیل ریشه داخلی، بازنگری درمان و احتمال پولپکتومی یا کشیدن بررسی می‌شود.