بازسازی مولر درمان‌ریشه‌شده با دو دیواره از دست رفته در بیمار براکسیست
خانم ۳۸ ساله با سابقه براکسیزم شبانه، سردرد صبحگاهی و ساییدگی شدید دندان‌های قدامی مراجعه کرده است. دندان ۲۶ پیش‌تر درمان ریشه شده و دو دیواره مزیال و باکال آن از دست رفته، ترمیم موجود ناکافی و دندان تیره است. ارتفاع کورونال بالای استخوان ۳ میلی‌متر است و هیچ پستی در دندان وجود ندارد. دندان ۲۵ پوسیدگی اکلوزال متوسط دارد. دندان‌های آنتاگونیست: ۳۶ با ترمیم وسیع آمالگام و لبه شکسته و ۳۷ سالم. پریودنشیوم: عمق پروب ۲ تا ۳ میلی‌متر و بهداشت خوب. بیمار می‌خواهد نتیجه هم زیبا باشد و هم دوام داشته باشد و از تراش زیاد دندان‌های سالم می‌ترسد. او پرسیده است آیا ایمپلنت گزینه بهتری نیست و آیا باید شب‌ها گارد بگذارد.
1. برای دندان ۲۶ تصمیم بگیرید: پست فایبر با کور، پست و کور ریختگی، یا اندوکراون؛ نقش ferrule را در استدلال خود مشخص کنید.
Read the worked answer
تحلیل ferrule: با از دست رفتن دو دیواره، حلقه عاجی دورتادور کامل نیست. قاعده پذیرفته‌شده، فراهم کردن حداقل ۱٫۵ تا ۲ میلی‌متر عاج سالم دورتادور بالای خط پایان است؛ بدون آن، پست به‌تنهایی مقاومت به شکست را افزایش نمی‌دهد و حتی می‌تواند آن را کاهش دهد. ارتفاع کورونال ۳ میلی‌متر ممکن است با جراحی افزایش طول تاج (۲ تا ۳ میلی‌متر) یا اکستروژن ارتودنتیک به حد مطلوب برسد.
انتخاب: پست فایبر همراه کور کامپوزیت و روکش مونولیتیک زیرکونیا، مشروط به تأمین ferrule با افزایش طول تاج. پست فایبر مدول الاستیک نزدیک به عاج دارد و برخلاف پست فلزی ریختگی، تمرکز تنش کمتری در ریشه ایجاد می‌کند؛ پست ریختگی در این دندان با ۲ دیواره از دست رفته نیاز به برداشت بیشتر عاج و ریسک شکست ریشه دارد.
اندوکراون گزینه دوم است اگر فضای پالپ چمبر عمق کافی (حدود ۳ میلی‌متر) داشته باشد و دیواره‌ها برای چسبندگی کافی باشند؛ در این بیمار با ترمیم ناکافی و رنگ تیره، ریسک شکست و رنگ‌پذیری خط چسب بیشتر است. ایمپلنت به‌عنوان گزینه جایگزین مطرح می‌شود، اما با توجه به دندان قابل نگه‌داری و هزینه، اولویت دوم است.
2. برای دندان ۲۵ چه رویکردی انتخاب می‌کنید و چرا؟
Read the worked answer
رویکرد: ترمیم کم‌تهاجمی با اینله/آنله سرامیکی چسبنده یا کامپوزیت مستقیم، نه روکش کامل.
دلایل: پوسیدگی متوسط اکلوزال بدون درگیری کاسپ‌های حامی و بدون ترک، اندیکاسیون روکش کامل ندارد. روکش تمام‌پوشش نیازمند برداشت یکنواخت ۱٫۵ تا ۲ میلی‌متر از تمام سطوح است و در بیمار براکسیست، سطح تماس و طرح اکلوژن را نیز تغییر می‌دهد. آنله چسبنده با immediate dentin sealing و آماده‌سازی محافظه‌کارانه، استحکام باقی‌مانده را حفظ می‌کند و در صورت شکست قابل ترمیم است.
نکته مواد: در بیمار با براکسیزم، سرامیک تقویت‌شده با لیتیوم دی‌سیلیکات یا کامپوزیت با لایه‌بندی مناسب انتخاب می‌شود؛ ضخامت مینیمم و طراحی تماس اکلوژنال باید توسط لابراتوار با مدل نصب‌شده روی آرتیکولاتور بررسی شود تا نقاط تماس شدید در حرکات پارافانکشنال حذف شوند.
ترتیب: ابتدا درمان براکسیزم و تثبیت اکلوژن، بعد ترمیم‌های قطعی؛ ترمیم ۲۵ به‌عنوان بخشی از بازسازی کلی قوس دیده می‌شود نه یک اقدام منفرد.
3. مدیریت براکسیزم و ترتیب کل بازسازی را چگونه برنامه‌ریزی می‌کنید؟
Read the worked answer
ترتیب پیشنهادی:
- فاز تشخیصی: قالب‌گیری و مانت روی آرتیکولور با ثبت موقعیت centric relation، بررسی ساییدگی‌ها، ارزیابی مفصل و عضلات برای رد اختلالات Temporomandibular، عکس‌های فک و صورت.
- فاز کنترل: ساخت اسپلینت اکلوزال پایدارکننده شبانه (hard acrylic، تماس یکنواخت در centric، راهنمای طرفی متعادل) و آموزش مدیریت استرس و خواب؛ در صورت لزوم مشاوره برای بوتاکس عضلات مرتفع‌کننده فک.
- فاز پریودنتال و اندودانتیک: افزایش طول تاج دندان ۲۶، اطمینان از سلامت پری‌آپیکال، سپس پست و کور.
- فاز ترمیمی: بازسازی ۲۵ و ۲۶ و ترمیم لبه شکسته ۳۶ با هماهنگی اکلوژنال، و در صورت لزوم بازسازی دندان‌های قدامی ساییده‌شده برای تأمین راهنمای قدامی.
- فاز نگه‌داری: معاینه ۳ و ۶ ماه و سالانه، بازبینی اسپلینت و بررسی سایش ترمیم‌ها.
پیام به بیمار: اسپلینت درمان قطعی براکسیزم نیست و فقط نیروها را توزیع می‌کند؛ شکست ترمیم‌ها در بیمار براکسیست حتی با بهترین مواد ممکن است و تعهد به پیگیری بخشی از طرح درمان است. اگر بیمار اسپلینت را نمی‌پذیرد، استفاده از بازسازی‌های وسیع و گران‌قیمت باید با احتیاط و مشاوره مجدد انجام شود.