دندان عقل نهفته با تماس نزدیک عصب و سابقه پری‌کورونیت مکرر
آقای ۲۹ ساله، سیگاری ۱۰ نخ در روز، با سابقه دو نوبت پری‌کورونیت در ناحیه دندان ۳۸ در ۶ ماه گذشته مراجعه کرده است. آخرین نوبت با تجویز آنتی‌بیوتیک و شست‌وشو بهبود یافته و در حال حاضر بدون درد و تورم است. دندان ۳۸ مزیوآنژیولار نهفته، کلاس II، عمق B است. در CBCT، ریشه‌ها نزدیک کانال آلوئولار تحتانی با فاصله ۰٫۸ میلی‌متر، باریک‌شدن و انحراف ریشه، کانال در سمت باکال ریشه و کورتکس لینگوال نازک دیده می‌شود. پوسیدگی تاجی سطح دیستال دندان ۳۷ نیز وجود دارد. بیمار اضطراب بالایی دارد، از بی‌حسی و آسیب عصبی می‌ترسد و می‌پرسد «آیا می‌شود فقط تاج را بردارید تا دیگر عفونت نکند؟»
1. بین کشیدن کامل و کورونکتومی یکی را انتخاب کنید و معیارهای تصمیم را با توجه به CBCT توضیح دهید.
Read the worked answer
معیارهای کورونکتومی: دندان زنده و بدون آسیب پری‌آپیکال، بدون عفونت فعال در زمان جراحی، ریشه‌های غیرافقی که با کانال موازی نیستند، امکان برداشت ۳ تا ۴ میلی‌متر زیر لبه استخوان و رضایت بیمار به پیگیری.
تحلیل این بیمار: فاصله ۰٫۸ میلی‌متر، باریک‌شدن، انحراف ریشه و موقعیت باکالی کانال، همگی نشانه‌های پرخطر آسیب عصب آلوئولار تحتانی در کشیدن کامل هستند. در مقابل، دندان زنده است، عفونت فعال ندارد و ریشه‌ها عمودی/مزیوآنژیولار هستند؛ بنابراین کورونکتومی گزینه منطقی و قابل دفاع است.
محدودیت‌ها: سابقه پری‌کورونیت باید کاملاً فروکش کرده باشد (در اینجا فروکش کرده)، سیگار ریسک عفونت پس از جراحی را بالا می‌برد و باید قطع یا حداقل کاهش یابد. اگر در حین جراحی دندان نکروز یا عفونی باشد، کورونکتومی منع دارد و کشیدن کامل با پذیرش ریسک انجام می‌شود. بیمار باید بداند کورونکتومی خطر آسیب عصبی را به‌طور چشمگیر کاهش می‌دهد، اما صفر نمی‌کند و ممکن است در آینده نیاز به جراحی دوم داشته باشد.
2. اگر کورونکتومی انجام شود، پروتکل جراحی، مراقبت پس از عمل و برنامه پیگیری چیست؟
Read the worked answer
پروتکل جراحی: بی‌حسی موضعی مناسب، فلپ تمام‌ضخامت با حفظ پریوست، برداشت استخوان با دریل و شست‌وشوی فراوان با سالین خنک، برش تاج در سطح CEJ یا ۳ تا ۴ میلی‌متر زیر لبه استخوان با fissure bur، خارج کردن کامل تاج، کاهش ریشه‌ها به ۳ تا ۴ میلی‌متر زیر استخوان، صاف کردن لبه‌ها، حذف کامل دبری و بازسازی دقیق فلپ. اگر پالپ ریشه در حین برش اکسپوز شد، درمان ریشه انجام نمی‌شود؛ ریشه حیات خود را حفظ می‌کند.
مراقبت پس از عمل: آنتی‌بیوتیک بر اساس وضعیت بیمار و پروتکل جراح، مسکن، دهان‌شویه کلرهگزیدین ۰٫۱۲٪، توقف سیگار حداقل ۲ هفته، پرهیز از فشار و مکش.
پیگیری: ویزیت ۱ هفته برای بررسی ترمیم زخم؛ رادیوگرافی در ۶ ماه، ۱ سال و ۲ سال برای بررسی مهاجرت ریشه، تحلیل و نشانه‌های عفونت. اگر ریشه به‌سمت تاج مهاجرت کرد و از استخوان بیرون زد، جراحی مجدد و برداشت ریشه لازم می‌شود. عفونت یا پری‌کورونیت جدید در حدود ۵ تا ۱۰ درصد موارد گزارش شده و اندیکاسیون کشیدن کامل ریشه است.
3. رضایت آگاهانه را چگونه تنظیم می‌کنید و به پرسش بیمار درباره «فقط برداشتن تاج» چه پاسخ می‌دهید؟
Read the worked answer
پاسخ به پرسش بیمار: بله، کورونکتومی همان کاری است که او پیشنهاد می‌کند؛ برداشتن تاج و باقی گذاشتن ریشه عمداً انجام می‌شود تا آسیب به عصب آلوئولار تحتانی کم شود. این یک تصمیم علمی و پذیرفته‌شده در موارد پرخطر است، نه یک نیمه‌کاره؛ اما ریشه در دهان می‌ماند و نیاز به پیگیری دارد.
موارد رضایت آگاهانه:
- خطر آسیب موقت عصب (بی‌حسی لب، چانه و زبان) که در کشیدن کامل در این بیمار بالاست و با کورونکتومی کاهش می‌یابد اما حذف نمی‌شود.
- خطر عفونت پس از جراحی، به‌ویژه با مصرف سیگار، و احتمال نیاز به جراحی دوم یا کشیدن ریشه.
- خونریزی، تورم، تریسموس و آسیب به دندان ۳۷ مجاور.
- ضرورت پیگیری رادیوگرافیک چندساله و تأثیر آن بر موفقیت.
نکات ارتباطی: با توجه به اضطراب بالا، توضیح مرحله‌به‌مرحله، نمایش CBCT، در صورت تمایل آرام‌بخشی و مشاوره ترک سیگار پیش از جراحی ارائه شود و پوسیدگی ۳۷ در همان برنامه درمان گنجانده شود. تصمیم نهایی با پذیرش ریسک‌ها توسط بیمار و مستندسازی کامل گرفته می‌شود.