Infezione da catetere in casa di cura accreditata: regime di responsabilità, chance perduta e cartella clinica lacunosa
La signora Rosa B., 79 anni, diabetica di tipo 2 e ipertesa, è ricoverata dal 4 al 16 febbraio 2023 presso la casa di cura «Villa Serena», struttura privata accreditata con il servizio sanitario regionale, per una frattura pertrocanterica. L'intervento di osteosintesi riesce. Il 6 febbraio le viene posizionato un catetere venoso centrale; nei tre giorni successivi la cartella clinica non contiene alcuna registrazione infermieristica né il rilievo della temperatura. Il 12 febbraio insorge una batteriemia da Staphylococcus aureus: la paziente è trasferita in terapia intensiva per sepsi con insufficienza renale acuta e dimessa dopo 40 giorni con un'invalidità permanente accertata del 35 per cento e spese sanitarie di 22.000 euro. La consulenza tecnica dispone che, con un monitoraggio adeguato, la contaminazione sarebbe stata riconosciuta con 48 ore di anticipo nell'80 per cento dei casi e che, senza il ritardo, l'invalidità sarebbe stata del 15 per cento. La struttura eccepisce che il diabete rendeva la paziente ad alto rischio e che la lacunosità della cartella non prova la colpa. Rosa B. agisce per il danno differenziale e per la perdita di chance.
1. Quale regime di responsabilità e quale distribuzione dell'onere della prova si applicano al rapporto tra la paziente e la casa di cura?
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Il rapporto tra paziente e struttura privata accreditata è contrattuale: il contratto di spedalità si perfeziona con il ricovero e la struttura risponde ex artt. 1218 e 1228 c.c. per fatto proprio e dei propri ausiliari (l'équipe, il personale infermieristico). L'art. 7, comma 1, della legge 24/2017 conferma questa impostazione, mentre il comma 2 colloca su un piano extracontrattuale la responsabilità dell'esercente la professione sanitaria: qui rileva soprattutto la responsabilità della struttura, che risponde anche del fatto del medico dipendente.
Quanto all'onere, il paziente prova il contratto (il ricovero), il danno e il collegamento eziologico in termini di probabilità logica; la struttura deve invece dimostrare l'esatto adempimento ovvero la causa non imputabile ex art. 1218 c.c. Non basta invocare la diligenza o la complessità del caso: occorre provare che il monitoraggio è stato eseguito correttamente, che il catetere è stato gestito secondo le buone pratiche e che l'infezione era inevitabile.
Le linee guida e le buone pratiche cliniche (art. 5 legge 24/2017) non hanno efficacia liberatoria automatica: rilevano come parametro di diligenza e la loro inosservanza è indizio di colpa. L'eccezione sul diabete non è causa non imputabile: attiene semmai al quantum, perché individua la parte di menomazione che si sarebbe prodotta comunque. La conseguenza pratica è che la struttura soccombe se non offre una prova positiva del proprio adempimento, non potendo limitarsi a contestare la consulenza.
2. Come si quantifica il danno tenendo conto della probabilità dell'80 per cento, dell'invalidità del 35 per cento rispetto al 15 per cento e della patologia pregressa?
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Occorre tenere distinti due istituti. Il danno differenziale è la differenza tra la menomazione effettivamente riportata (35 per cento) e quella che si sarebbe verificata anche in assenza dell'errore (15 per cento): esprime ciò che l'inadempimento ha aggiunto alla condizione già compromessa dalla malattia. La perdita di chance è invece un danno autonomo, consistente nella perdita della possibilità di evitare o limitare il pregiudizio, liquidata in misura proporzionale alla probabilità di conseguirla.
Il dato dell'80 per cento va letto con precisione: non è la probabilità di guarigione, ma la probabilità che il monitoraggio corretto anticipasse di 48 ore la diagnosi e impedisse l'aggravamento. Se il giudice ritiene raggiunta la prova «più probabile che no» del nesso causale tra omissione e aggravamento, liquida l'intero danno differenziale, cioè i 20 punti percentuali di invalidità in più, oltre alle spese documentate di 22.000 euro e al danno personalizzato. Se invece ritiene che il nesso sia solo possibile, liquida la chance in proporzione (80 per cento del valore del differenziale), con criterio equitativo e motivato.
Il diabete e l'ipertensione non integrano un concorso colposo del creditore ex art. 1227, comma 1, c.c.: non c'è colpa della paziente. Operano sul piano della causalità naturale e del danno differenziale, escludendo la risarcibilità di quella parte di invalidità che si sarebbe prodotta comunque: non si risarcisce ciò che si sarebbe verificato anche senza l'inadempimento (art. 1223 c.c.). L'elevata percentuale (80 per cento) rende plausibile il riconoscimento del differenziale integrale, ma la scelta va motivata.
3. Che rilievo ha la cartella clinica lacunosa sul piano probatorio?
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La cartella clinica è lo strumento con cui la struttura documenta l'attività svolta: l'art. 4 della legge 24/2017 ne impone la tenuta e l'aggiornamento, e la sua corretta compilazione è essa stessa misura di diligenza organizzativa. La mancanza di registrazioni per tre giorni, in coincidenza con il posizionamento di un catetere venoso centrale, non consente alla struttura di dimostrare proprio ciò che l'art. 1218 c.c. le impone di provare: che il presidio è stato gestito, controllato e sostituito secondo le buone pratiche.
Non esiste una presunzione legale di colpa per la cartella incompleta, ma il giudice può trarre dal vuoto documentale presunzioni ex art. 2729 c.c. e valutare la condotta omissiva come argomento di prova; se la struttura rifiuta di esibire la documentazione, soccorrono gli artt. 116, comma 2, e 118 c.p.c. Nella pratica la lacuna produce due effetti: rende credibile la ricostruzione del consulente tecnico circa la mancata sorveglianza e sposta definitivamente sulla struttura il rischio della mancata prova.
Il punto di equilibrio è che la cartella lacunosa non «prova» da sola la colpa: prova l'inadempimento dell'obbligo documentale e impedisce la prova liberatoria. Se la consulenza tecnica dimostra con attendibilità la sequenza causale, la lacuna diventa il tassello che chiude il giudizio di responsabilità. Nella specie, quindi, la difesa della struttura è debole: non può sostenere che il monitoraggio fu adeguato senza documentarlo, né può addossare alla paziente la prova di un fatto negativo.