Preeclampsia con segni di gravità a 33 settimane e 4 giorni
Donna di 29 anni, primigravida, 33 settimane + 4 giorni di gestazione, giunge in Pronto Soccorso ostetrico per cefalea persistente da 24 ore e fosfeni. All'ingresso pressione arteriosa 172/116 mmHg, confermata dopo 15 minuti di riposo in posizione laterale sinistra; proteinuria 3+ all'esame urine su due campioni consecutivi. Esami: piastrine 96.000/mm³, AST 118 U/L, ALT 96 U/L, creatinina 0,9 mg/dL (basale 0,6), LDH 700 U/L, aptoglobina ridotta. Riflessi osteotendinei vivaci, assenza di clono. Cardiotocografia rassicurante, nessuna contrazione, cervice chiusa e lunga, indice di Bishop 2. Ecografia di accrescimento: peso fetale stimato al 10° centile, Doppler ombelicale con indici di pulsatilità normali, liquido amniotico regolare. La paziente riferisce anche dolore epigastrico a barra comparso da poche ore. Non assume farmaci, non ha allergie note, BMI 31. Il reparto ha una sala parto con possibilità di taglio cesareo urgente, ma la terapia intensiva neonatale è a 40 minuti di distanza.
1. Quale diagnosi e classificazione formula e come imposta la gestione nelle prime due ore?
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Diagnosi: preeclampsia con segni di gravità (severe features) a 33+4 settimane, con quadro di HELLP in evoluzione. I criteri di gravità presenti sono: pressione ≥160/110 mmHg, piastrine <100.000/mm³, transaminasi oltre due volte il limite superiore, cefalea refrattaria e sintomi visivi, dolore epigastrico. L'aumento della creatinina rispetto al basale e l'LDH elevato con aptoglobina ridotta orientano verso emolisi microangiopatica. Diagnosi differenziali da escludere: steatosi epatica acuta del gravidanza, porpora trombotica trombocitopenica, sindrome emolitico-uremica, pancreatite, colangite.
Prime due ore:
- ricovero in area ostetrica ad alta intensità, monitoraggio materno continuo e cardiotocografia, catetere vescicolare per bilancio, accesso venoso, gruppo sanguigno e prove crociate, coagulazione, aptoglobina, esami seriati;
- solfato di magnesio 4 g EV in 15–20 minuti, poi 1 g/h, per la profilassi dell'eclampsia: controllare riflessi, frequenza respiratoria, diuresi e saturazione, con gluconato di calcio pronto come antidoto;
- antipertensivi titolati (labetalolo EV in boli o nicardipina in infusione; idralazina come alternativa), con obiettivo 140–150/90–100 mmHg, evitando cali bruschi che causano distress fetale;
- betametasone 12 mg IM due dosi a 24 ore per la maturazione polmonare;
- da evitare: ACE-inibitori, sartani, atenololo, nitroprussiato (rischio di cianuro fetale), diuretici salvo edema polmonare.
Va inoltre attivata subito la discussione con neonatologia: data la distanza della terapia intensiva neonatale, valutare il trasferimento in utero prima del parto se le condizioni lo consentono.
2. Quando e come far partorire la paziente? Argomenti la scelta in base ai dati disponibili.
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Il parto è l'unica terapia causale, ma nei casi con segni di gravità prima delle 34 settimane un atteggiamento di attesa breve, finalizzato alla maturazione fetale, è accettabile solo se le condizioni materne e fetali restano stabili. La letteratura mostra che l'attesa aumenta i giorni di gravidanza e riduce le complicanze neonatali, ma solo in centri con adeguata assistenza neonatale e con monitoraggio stretto.
In questa paziente il margine di attesa è ridotto: piastrine già sotto 100.000/mm³, dolore epigastrico, cefalea e fosfeni, LDH elevate. Questi elementi configurano un HELLP in evoluzione, che può precipitare in poche ore (distacco di placenta, ematoma epatico, insufficienza renale, eclampsia).
Scelta ragionevole: completare il ciclo di corticosteroidi (48 ore) se nelle prime ore pressione controllabile, piastrine stabili, cardiotocografia rassicurante e nessun segno di scompenso; partorire immediatamente se compaiono ipertensione refrattaria, piastrine <50.000/mm³ o in calo rapido, segni di sofferenza fetale, edema polmonare, oliguria, eclampsia o sospetto distacco.
Via del parto: con Bishop 2, cervice chiusa e condizioni materne instabili, il taglio cesareo è la scelta più probabile; il parto vaginale è proponibile solo se la cervice diventa favorevole e il monitoraggio fetale resta rassicurante. In sala operatoria: ossitocina per il secondamento, mai ergometrina (aumenta la pressione), disponibilità di emoderivati e di piastrine se il valore scende sotto 50.000/mm³.
3. Come gestisce il post-partum immediato e il counseling a distanza?
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Post-partum immediato:
- proseguire il solfato di magnesio per 24 ore dopo il parto (o 24 ore dall'ultima crisi), mantenendo il monitoraggio dei riflessi e della diuresi;
- controllare la pressione almeno ogni 4 ore per le prime 72 ore e poi ambulatorialmente: la preeclampsia può esordire o peggiorare fino a 6 settimane dopo il parto;
- antipertensivi compatibili con l'allattamento: labetalolo, nifedipina, metildopa; enalapril è utilizzabile durante l'allattamento;
- evitare FANS in presenza di piastrinopenia o danno renale; bilancio idrico accurato per il rischio di edema polmonare postpartum;
- profilassi tromboembolica con eparina a basso peso molecolare se coesistono altri fattori di rischio;
- controllare emocromo, transaminasi, LDH e creatinina fino a normalizzazione.
Counseling:
- rischio di recidiva del 15–20%, più alto se l'esordio è precoce o c'è stata HELLP; nella gravidanza successiva acido acetilsalicilico 100–150 mg dalle 12 settimane e monitoraggio stretto;
- la preeclampsia raddoppia il rischio cardiovascolare a lungo termine: follow-up annuale di pressione, glicemia, lipidi, peso, con indicazione a stili di vita attivi;
- programmazione contraccettiva e timing di una nuova gravidanza (almeno 12 mesi);
- informazioni sul neonato: peso al 10° centile, follow-up pediatrico, possibili sequele da prematurità tardiva;
- attenzione ai sintomi d'allarme da riferire subito: cefalea intensa, dolore epigastrico, dispnea, edema improvviso.